委托商保机构经办医疗保险需在探索中前行

文/展宏普

委托商保机构经办医疗保险需在探索中前行

文/展宏普

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。这给政府购买医疗保障服务以及商业保险参与医疗保障经办管理提供了政策支持，同时也打开了商业保险进入医疗保险经办领域的一道大门。为了使社会保障事业在国家主导下，逐步完善体系，真正找到商业保险与医疗保险合作的切合点，确保二者健康、有序发展，给参保人真正带来更多实惠。结合山西省实际，谈几点个人看法。

一、山西医保经办机构与商业保险合作经办的现状

目前山西省有太原、阳泉、长治、晋城、朔州、晋中、临汾、运城八市与商业保险进行了经办业务的合作，省本级在转外就医的稽核上借助了商业保险运营的相关资源。现合作的商业保险公司主要有：中国人寿保险公司、中国人民健康保险公司、大地财险公司、中国平安保险公司等，其中中国人寿保险公司占到了85%以上的份额。合作服务的内容主要集中在职工医保大额疾病补充保险方面。参与经办管理的环节涉及到医疗费用审核、违规行为调查、待遇支付等内容。委托商业保险的程序是在政府支持、人力资源社会保障部门主导、经办机构具体组织实施下进行。医保经办机构与商业保险之间是协议协商关系，根据协议，商业保险也可对“两定”机构有关大病方面的事宜进行核查。

在“小政府大社会”公共管理理论的指导下，全国各地都在积极探索借助社会力量进行政府管理的职能转变。在探索过程中，有些方面效果明显，积累了许多宝贵的经验，有些方面还在积极探索中，山西省社会医疗保险经办机构与商业保险合作就属于后者。其初衷归纳起来有以下几个方面：一是转移基金支付风险。在职工医保启动初期，由于基金积累相对薄弱，抵御风险的能力较差，商业保险从自身的市场战略考虑，接纳了这部分业务，双方各有需求，达成共识。二是缓解经办力量不足。在启动阶段，医保经办人员的经验、解决问题的能力相对较弱。随着参保覆盖面的不断扩大，参保人数的不断增加，各经办机构的业务量与日俱增，办公场地小，经办力量不足，经费紧缺等问题日渐显现。与商业保险合作可直接借鉴经验，提高工作效率。三是优势互补。商业保险运营时间较长，网络覆盖面较大。医保经办机构与商业保险合作，可以直接利用其现有的人力资源、信息网络、社会资源等开展工作，大大节省人力和物力。

二、医保经办机构与商业保险合作的利弊分析

通过几年的运行，山西省大部分经办机构对与商业保险合作的认可度越来越高，而且有逐渐扩大的趋势。笔者认为，从我国的国情和医疗保险长远发展的角度分析，在探索阶段应该有所选择。

（一）充分肯定与商业保险合作的积极作用。

从目前与商业保险合作经办的情况看，社保经办机构与商业保险之间是一种互补双赢的格局。首先是商业保险公司专业技能较强，费用理赔经验丰富,用人机制灵活，有利于经办方降低管理成本和提高服务质量，由此可以减轻政府设立机构、聘用人员等前期投入和压力，同时还可以降低人情赔付、医患勾结等人为风险；但保险公司亦属于第三方付费,需加强对医疗行为的约束控制。其次是在运行过程中还可以积极探讨利用商业保险增加人身意外险、扩大最高保额以上的额外额，以及报销基本医疗保险个人负担部分等项目，这样既可以提高参保人的保额标准，降低意外风险，还可以最大限度地避免因病致贫、因病返贫问题的出现，又整合了社保与商业保险之间的可利用资源。第三是作为社保经办机构还可以将部分矛盾转移至商业保险（这种矛盾是医保经办初期所必然要面临的供需之间的矛盾），在政府与参保人之间增设缓冲带。作为商业保险可以从中稳定获利，间接扩大自身的市场份额。

（二）同时，还要要客观分析存在的弊端。

首先，从双边主体的构成性质上分析。社会保险与商业保险之间存在着本质的区别：一是性质不同。社会保险属于政府行为，是一种福利事业，具有非盈利性质。商业保险是一种商业行为，保险人与被保险人之间完全是一种自愿的契约关系。二是目的不同。社会保险不是以盈利为目的，其出发点是为了确保参保人的基本生活、维护社会稳定、促进经济发展。商业保险的根本目的则是获取利润，只在此前提下给投保者以经济补偿。不同的赔付方法也容易造成不同的社会矛盾。三是政府承担的责任不同。社会保险是公民享有的一项基本权利。政府对社会承担最终的兜底责任。商业保险受市场竞争机制制约，政府主要依法对商业保险进行监管，以保护投保人的利益。在这两个不同的经办主体下，很难达到政府主导的社会保险公平公正的根本目的。

其次，从合作方式上分析。与商业保险合作，盈利就签约，无利就解约，频繁更换合作单位，势必会产生服务跟不上，硬件跟不上，影响参保人员看病就医等问题。如果国家在这方面不进行规范，还可能形成政府职能商业化，加上商业保险过于灵活的运营体制，势必会影响到政府的社会公信力。

第三，从商业保险运营方式上分析。以山西省某一地区医保经办机构为例，该机构将城镇职工大病补充医疗保险委托给了中国人寿保险公司经办。按照协议规定，人寿保险公司负责赔付被保险人基本医疗保险封顶线3.5万～20万元之间部分。由医保经办机构按月代收大病保险费，按月全部拨付人寿保险公司，医保经办机构不再担负任何服务费用，实行自负盈亏模式。商业保险的自负盈亏模式给医保经办工作带来了许多不稳定因素。比如中国人寿，去年在一个地区就亏损了几千万元, 大大影响了商业保险合作的积极性,人寿保险原本今年不再续约,后由于该医保经办机构将职工基本医疗封顶线进行了上调,才继续合作。这样利则合不利则分的情况,势必对医疗保险的经办造成影响。

第四，从服务质量上分析。信息系统开发滞后也对商业保险与社会保险之间的合作带来了许多负面影响，目前人寿保险在一些地区的情况就是票据报销，接收材料、审核周期过长，短则一个月，长则两三个月，大大影响了参保人员的看病就医。从这一点可以看出，个别商业保险在一些地方还不具备便捷、高效的服务条件。

三、思考和建议

与商业保险合作，直接折射出的是政府财力投入上的不足和重视程度不够。医保经办机构与商业保险合作是解决当前经办力量不足等相关问题的权宜之计，在我国医疗保险经办资源短缺的情况下，是一条行之有效的办法。在政府主导的前提下，医保经办还是要实行以政府经办为主体，以商业保险合作为补充的运行模式。全权委托模式政府在管理上容易失控，容易走样；实行部分与商业保险合作，政府可进退自如，掌管有序，同时也利于基金管理上的安全。有条件的经办机构，最好还是政府全权经办，但可以在经办以外的项目上和商业保险合作，充分整合二者为参保人员服务的可用资源。在合作内容上，要有所选择，比如参保登记、费用征缴就不适合委托管理，这样做易使整个基金失控。为此提几点建议：

国家要完善相关政策。要完善相关的规章制度，明确政府经办机构、商业保险机构和参保人三者之间的法律关系，依法保护各方利益；要给予与商业保险合作的准确定位，要明确合作的范围，服务资金的来源及基金使用的方法，尤其在基金的支配和再生上要给出一定的空间。在委托内容上要全面衡量并进行明确，而且政策要一杆到底，不留空间与死角，要明确政府经办机构与商业保险之间的角色构成，明确国家、省、市、县各级的职责与任务，便于国家将来掌控和政策的实施。

要建立和完善商业保险筛选机制。首先，商业保险公司应具有完善的服务网络，较强的服务能力，能够在定点服务机构设立结算和报销点，能利用自身的服务网点和管理平台，降低经办成本，提高医疗保险的运作效率，提升医疗保险的经办能力，同时具备基金风险规避能力。防止资质信誉不佳的商业公司混入其中，从而影响到参保人利益和基金运作的安全。

要通过试点摸索经验。目前，全国各地医疗保险与商业保险合作的模式十分繁杂，国家有必要进行规范，选择一些运行较好的市、县进行试点，推广经验。

（作者单位：山西省医疗保险管理服务中心）