等剂量耐乐品和布比卡因腰麻用于剖宫产的效能比较

劳巧仪 杨水根 黄宜发

近年来，新型的长效局麻药如耐乐品(罗哌卡因)由于具有心脏毒性小和感觉与运动分离的特点而被广泛应用于临床，但在蛛网膜下腔阻滞时由于所用的剂量很小，是否存在优势并不明确。目前，用于下肢手术的蛛网膜下腔阻滞报道不多，尤其用于剖宫产的蛛网膜下腔阻滞报道更少。本研究旨在探讨其在剖宫产手术中的临床特点，为该手术筛选更为理想的局麻药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将年龄20～35岁，ASAⅠⅡ级择期行剖宫产患者120例，采用随机双盲法分成二组，即耐乐品组(R组)和布比卡因组(B组)，每组60例。进入手术室前30 min均常规肌内注射鲁米那0.1 g和阿托品0.5 mg。

1.2 局麻药配置 二种药物均采用等比重配方，R组:0.75%罗哌卡因1.8 ml+脑脊液0.7 ml，B组:0.75%布比卡因1.8 ml+脑脊液0.7 ml。

1.3 临床操作 进入手术室后面罩给氧2～3 L/min，开通静脉输液通道，用乳酸林格液10 ml/kg快速扩容，20 min内完成。取左侧卧位，用专用注射器抽取局麻药1.8 ml，选择L3～4间隙穿刺，先用16 G Tuohy针穿刺，进入硬膜外腔后置入25 G蛛网膜下腔穿刺针，缓慢抽取脑脊液0.7 ml并配置局麻药共2.5 ml缓慢注入(约15 s)，而后将硬膜外导管向上置入3～4 cm。固定后取仰卧位并摇手术床使身体保持轻度左斜位，监护仪监测无创血压、血氧浓度和心率，1次/2 min，胎儿娩出后改为1次/5 min直至产后2 h。若出现收缩压＜90 mm Hg或＜基础值25%为低血压，静注麻黄碱5～15 mg，心率＜50次/min，则静注阿托品0.2～0.5 mg。

1.4 监测指标 用乙醇棉签法测试感觉平面及改良Bromage法评定运动阻滞程度。给药5 min内每分钟测定1次，以后每5 min测定1次直到手术开始，观察感觉阻滞起效时间(给药后患者出现下肢麻木、发热等感觉的时间)、运动阻滞起效时间(下肢无法直腿抬高的时间)、最高阻滞平面(完全无凉觉的平面)、最大阻滞的时间(达最高阻滞平面的时间)、最大运动阻滞程度(最高的Bromage分值)、最大运动阻滞时间(达最大运动阻滞时间)、运动恢复的时间(下肢恢复直腿抬高的时间)，由手术医生评定术中肌松的程度，采用VAS评分法由患者对镇痛情况进行评定，观察患者用药后的不良反应。若VAS在5分以上或患者有要求，则硬膜外分次追加1.5%利多卡因8～15 ml。

2 结果

2.1 二组患者的年龄、身高、体质量、ASA分级和手术时间一律采用A、B法，即前一个用罗哌卡因，第二个用布比卡因。如此循环，保证随机性。

2.2 感觉和运动阻滞及硬膜外用药情况见表1。在感觉阻滞起效时间上，罗哌卡因＞布比卡因;在恢复时间和最大阻滞时间上，罗哌卡因＞布比卡因;在最高麻醉平面上，布比卡因＞罗哌卡因;在运动阻滞起效时间上，罗哌卡因＞布比卡因;在最大运动阻滞时间和恢复时间上，布比卡因＞罗哌卡因;在镇痛效果及肌松上，布比卡因＞罗哌卡因。腹肌松软评定标准:①优:腹肌松软，患者安静;②良:腹肌较松软，有轻微牵拉痛;③差:腹肌紧，牵拉反应严重。表2示:罗哌卡因和布比卡因两者的肌松都为满意，依次是布比卡因＞罗哌卡因，肌松效果好于罗哌卡因(P＜0.05)

表1 二组患者感觉、运动阻滞及硬膜外用药情况

表2 R、B二组肌松的比较

表3 R、B组患者的不良反应比较

2.3 不良反应见表3。二组均有不同程度的血压下降，依次是布比卡因其中布比卡因＞罗哌卡因，低血压的发生率明显高于罗哌卡因(P＜0.05)。

3 讨论

目前剖宫产手术比较常用的麻醉方法是蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉，常用的麻醉药物有布比卡因和丁卡因。随着新型酰胺类局麻药在临床的广泛应用，罗哌卡因也逐渐应用于蛛网膜下腔阻滞，但用于剖宫产的报道并不多，其效能及安全性尚在探索阶段。布比卡因的最大不足是中枢神经系统和心脏毒性，特别是对心脏产生不可逆转的抑制作用，但蛛网膜下腔阻滞的用量小，很少产生上述的不良反应［1，2］。罗哌卡因是布比卡因的左旋异构体，不含具有毒性作用的R(+)型镜像体，因此中枢神经系统和心脏毒性均明显低于布比卡因，且不引起致命性的心律失常［3］。本研究通过对等比重罗哌卡因和布比卡因蛛网膜下腔阻滞的对比观察，显示布比卡因的镇痛起效最快，其次是罗哌卡因;罗哌卡因扩散速度地布比卡因慢，最高阻滞平面低;肌松布比卡因强于罗哌卡因;运动阻滞持续时间布比卡因长于罗哌卡因。不良反应如低血压和恶心、呕吐的发生率以布比卡因组远远高于罗哌卡因。低血压主要和麻醉平面有关，快速扩容并使用麻黄素多可改善，另一个重要原因是仰卧位子宫压迫下腔静脉影响血液回流，特别是在麻醉起效后更为明显。恶心、呕吐与低血压直接相关。罗哌卡因组低血压发生率低可能与其感觉-运动分离的特点及起效慢有利于机体代偿有关。罗哌卡因的作用强度不如布比卡因，可能与罗哌卡因的剂量偏小有关。Gautier认为，罗哌卡因和布比卡因注入蛛网膜下腔后，其效能是不等价的，剖宫产蛛网膜下腔阻滞时，罗哌卡因的最低有效剂量为12 mg［4］。研究结果表明，长效局麻药在效能上是有等级差别的。罗哌卡因与布比卡因同样具有起效快阻滞完善的特点，但血流动力学更加稳定，是蛛网膜下腔阻滞行剖宫产的较为理想的局麻药。

［1］McDonald S B，Liu S S，Kopacz D L，et al.A comparison to Bupivacaine in volunteers:Hyperbaric spinal ropivacaine.Anesthesiology，1999，60:971-977.

［2］Alley E P，Kopacz D J，McDonald S B，et al.A comparison to racemic bupivacaine mixture:Hyperbaric spinal levobupivacaine.Anesth Analg，2002，94:188-193.

［3］Huang Y F，Pyror M E，Mather L E，et al.Cardiaovascular and centeral nervous system effects of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep.Anesth Analg，1998，86(4):797.

［4］Gautier P M，De Kock，L.Huberty，et al.Comparison of the effects of intrathecal ropivacaine，levobupivacaine and bupivacaine for Caesarean section:Hyperbaric spinal bupivacaine.BJA，2003，91:684-689.