无创正压通气治疗溺水所致ARDS的疗效分析

杜建平

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是溺水患者最常见也最严重的并发症之一，也是引起该类患者死亡的重要原因之一。严重的ARDS发病急骤、病情发展较为迅猛，相关研究显示，其病死率可以高达50％～70％[1]，因此，对于此类患者，医护人员要分秒必争的进行抢救。目前，人工机械通气是抢救该类患者的重要的手段之一。我科于2003年12月～2009年12月通过口鼻面罩无创正压通气（N IPPV）抢救了11例因溺水而并发急性呼吸窘迫综合征的患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组11例溺水合并急性呼吸窘迫综合征的患者均为2003年12月～2009年12月在我院进行诊治的病例，均符合中华医学会呼吸病学分会在2004年制定的关于急性呼吸窘迫综合症的诊断标准[2]。该11例患者均为淡水淹溺患者，其中男7例，女4例；年龄13～62岁，平均年龄为（27±3）岁；8例患者符合Ⅰ型呼吸衰竭，3例患者符合Ⅱ型呼吸衰竭。在临床表现上，患者均表现为不同程度的急性面容、呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳泡沫样痰、双肺满布湿性 音或者呈现哮鸣音。

1.2 治疗方法立即清除患者口鼻中的污物，通畅患者的气道，使其可以进行呼吸；同时给予常规治疗，例如营养支持、抗炎、维持内环境稳定以及其他的对症治疗等。呼吸机我们采用美国伟康 BiPAP Harmony ST双水平无创呼吸机，通过口鼻面罩来进行正压通气，用无创正压通气模块，S/T模式，适度调整固定带的松紧程度，嘱患者采取半卧位的姿势，设置压力支持水平：一般情况下，初始吸气相气道正压（IPAP/PSV）为8cm H2O，呼气相气道正压（EPAP/PEEP）为4cm H2O，呼吸频率为12～18次/分，吸氧浓度为40％～60％，然后根据患者的情况，逐步调整压力支持水平，IPAP最高至20cm H2O，EPAP最高至10cm H2O，使患者的血氧饱和度逐渐达到90％以上，湿化装置采用灭菌蒸馏水，要注意保持潮气量在6～8m l/k g。在进行通气的过程中，患者可正常饮食。如果无创正压通气进行2h后患者的症状没有改善，并且出现下列症状之一者，应该立即实施气管插管进行机械通气治疗：①患者出现意识障碍；②有严重的并发症出现，如消化道出血等；③呼吸、心跳骤停；④痰量很多，需要通过插管来进行引流；⑤pH值呈现进行性降低的趋势，低至7.20以下时，并且动脉二氧化碳分压（PaCO2）呈现进行性升高的现象，或者是低氧血症的症状很难改善，以致于氧分压（PaO2）呈现进行性降低。

1.3 观察指标及其判断标准 观察患者在通气前后的临床表现及其体征的变化情况，并且监测患者在通气前以及通气后0.5、1、2h的动脉血气、心率（HR）、呼吸频率（RR）的变化情况；判断标准：好转为患者的临床症状如呼吸困难的症状得到明显的改善或者消失，肺部的湿性 音以及哮鸣音也呈现明显减少或者消失，同时动脉血气分析结果显示PaO2≥75mm H g、PaCO2≤50mm Hg。

1.4 统计学分析 本组所有数据均以均数±标准差（x±s）来表示，采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。统计学分析采用SPSS17.0统计软件完成。

2 结果

2.1 治疗效果 本组11例患者中，10例患者的临床症状得到明显的改善，呼吸困难症状明显减轻，意识逐渐清醒，肺部 音及哮鸣音明显减轻；其余1例因呼吸骤停，改为气管插管进行有创机械通气，但因其合并严重的肺部感染，抢救无效而死亡。

2.2 10例成功治疗患者在通气前后呼吸参数的情况比较在通气后，10例无创通气治疗的患者的动脉血气分析、HR、RR均有了明显的改善，其差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 10例成功治疗患者的呼吸参数的变化

3 讨论

溺水是引起急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的常见因素之一，其主要的病理特征为：吸入水分以后，会导致肺微血管的通透性增高，肺泡渗出液中会含有大量的蛋白质，同时会伴有透明质膜的形成，甚至会有肺间质纤维化的出现，进而导致肺泡表面活性物质减少，小气道塌陷闭合，肺泡张力性下降，最终导致有效参与气体交换的肺泡的数量大量减少，妨碍正常的气体交换，影响氧合作用[3]。因此，对于此类患者，一旦确诊，要尽早实施机械通气治疗，尽早的阻止肺氧合指数的进一步下降，提高抢救的成功率。

机械通气治疗可以有效地改善由于低通气导致的病例现象，原因如下：①呼吸机可以提供压力支持通气，可以使患者在吸气时有一个相对来说较高的吸气压，这样可以有效帮助患者克服气道阻力，而且还可以扩张患者的小气道、防止肺泡塌陷，还可以减少肺泡渗出。②我们所用的呼吸机的通气的始动因素是患者的自主呼吸，当患者的自主呼吸较为稳定时，其每一次的吸气受到了一定的压力支持，吸气量增加，呼吸频率下降，从而患者的氧耗量就会下降，可以使患者的呼吸肌得到较快的恢复。但机械通气中应讲究策略，高平台压、大潮气量会造成进一步的肺损伤，所以一般限制平台压在30cm H2O以内，潮气量在6～8m L/kg。

本组治疗结果显示，11例患者中，除1例因为呼吸骤停并且伴有严重的肺部感染，改为气管插管进行有创机械通气治疗无效后死亡，其余10例患者的临床症状均得到了明显的改善，动脉血气结果、HR、RR也均有了明显的改善（P＜0.05）。但这11例患者均是在发生ARDS早期即进行的无创正压通气，说明无创正压通气是早期治疗溺水所导致的ARDS的有效方法之一。依据我们以上的经验，此治疗方法简单易行、安全有效，在没有条件进行有创机械通气的基层医院，在ARDS的早期及时进行无创正压通气，是行之有效的方法之一，值得在临床推广。

[1]马振广,张云涛.有创-无创序贯通气用于急诊呼吸的疗效分析[J].临床肺科杂志,2006,11（3）：363.

[2]中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23（4）：203.

[3]朱蕾,钮善福,李燕芹,等.经面罩机械通气治疗慢性阻塞性肺病呼吸衰竭昏迷患者的疗效评价[J].中国危重病急救医学,1997,1（9）：28-30.