早期康复训练对股骨转子间骨折术后不同时间开始康复训练的临床研究

冯霞 沈兢

1 对象与方法

1.1 一般资料 2006年2月～2008年10月，伽玛钉治疗不稳定性骨股转子间骨折84例，其中男性63例、女性21例，年龄39～80岁，平均60岁。右侧48例，左侧36例。按Tronzo分型：Ⅲ型52例，Ⅳ型22例，Ⅴ型10例。多数老年患者合并心脑血管疾病、糖尿病、慢性肺部疾病等。

1.2 方法

1.2.1 分组 随机分为观察组和对照组，各42例。观察组术后第1天，对照组术后第6天介于康复训练计划。统一制定计划分步骤进行康复训练。术前Harris髋关节评分39～42分差异无统计学意义。

1.2.2 手术方法手术在椎管麻醉下进行，采用Stryker第三代伽玛钉固定系统。在骨科牵引床上平卧进行。由同一组医师负责手术，术中在C臂X光机正、侧位透视下对位良好。切口沿大转子向髂棘方向切开长约3～5cm，透视下经导向器依次拧入拉力钉及自锁钉。Ⅲ型可采用动力锁定：Ⅳ型、Ⅴ型可采用静力锁定。髓内钉顶端安装防旋钉及尾帽，放置引流，关闭伤口。术后X线拍片显示固定位置良好。

1.2.3 康复训练计划 第1阶段（术后1周内）肌肉训练，主要是被动、主动肌肉等长收缩。麻醉清醒后，术后6h，平卧位患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿木板鞋。①主动抬臀收缩运动，②股四头肌等长收缩运动，③踝关节主动屈伸运动，以上3点训练时间，5～10m in/次，4次/d。逐渐增加至10次/d。④电脑骨折治疗仪辅助治疗，术后第2天选择消肿止痛模式，10～20m in/次，2次/d。指导患者在活动的同时进行深呼吸、咳嗽、叩击患者背部，预防肺部并发症的发生[1]。

第2阶段（术后1～2周）关节活动训练，平卧位，患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿木板鞋。在进行上述训练同时从被动到主动过度，逐渐增加关节活动度范围。①患肢直腿抬高运动，抬高＜30°。②屈髋屈膝运动，注意在护士帮助下不引起疼痛为度，屈膝＜90°。③半卧位练习，抬高床头45°（从平卧位到半卧位）。以上3点训练时间，每次15～30m in/次，4次/d。逐渐增加至10次/d。④侧卧位外展：翻身时护士协助进行，一手托臀部，一手托膝部，使患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间夹上软枕，禁止内收内旋，15～30m in/次，2～3次/d[2]。

第3阶段（术后2～6周）负重行走训练及生活自理训练。仰卧位到半卧位，患肢保持外展中立位，外展20～30°，穿“T”字鞋。在实施康复计划后6～14d开始负重训练。指导患者在护士和家属帮助下进行训练，①从卧位到坐位，由他人指导帮助用键腿借助双手力量将患腿移至床边使小腿能自然垂于床边。②坐到站立点训练，先将双手扶拐或手扶固定物上，患肢不负重站立，5m in/次，3次/d。以后逐渐增加负重时间。完成脚尖落地到部分负重直至完全负重。同时借助弓形扶拐器帮助患者练习下蹲运动，上下台阶远动。Ⅲ型、Ⅳ型术后2周可用弓形扶拐器下床活动。2个月左右完全负重。Ⅴ型离床时间延长至术后4周，4个月左右完全负重。③在术后6周可以进行生活自理能力训练，借助本科自行自制的辅助器，完成患者日常生活动作，如穿脱裤、袜、鞋等，直到关节功能完全康复。我们在完成康复训练计划后，与患者电话或E-m ail等方式联系。并采取定期随访及电话反馈。

1.3 评价标准 关节功能评定：术后2个月、6个月采用Harris髋关节评分[3]，总分100分，即疼痛、关节功能、畸形、关节活动等。得分越高，髋关节功能越好。

1.4 统计学方法采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理，对所得数据用卡方检验结果，计数资料用x2检验作显著性分析，取P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 术后2周局部疼痛程度比较（例）

表2 两组术后关节活动度的比较[例（％）]

表3 两组术后Harris评分比较±s）

表3 两组术后Harris评分比较±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05,^P＞0.05；与2个月末比较，#P＜0.05

组别 例数 2个月末 6个月末观察组 42 75.71±4.95* 89.31±6.63^#对照组 42 78.89±5.72 87.72±5.86#

2 结果

术后2周后，两组患者术后局部疼痛程度差异有统计学意义（x2=12.29，P＜0.05）。两组术后关节活动度的比较，术后2个月后差异有统计学意义（x2=12.61，P＜0.05），术后6个月后差异无统计学意义（x2=3.08，P＞0.05）。见表1～3。

3 讨论

骨科疾病的手术治疗最终目的是使患者尽早地最大限度地恢复功能。通过统一制定康复训练计划，有步骤进行分组、分时间进行训练，主要体现在肌力方面、关节活动范围、行走、负重及生活能力4个方面训练，其中肌力康复训练是该手术后康复最重要的[4]。由于在每个环节开始训练时间各不相同，其康复的效果与康复训练的早晚有关，与康复训练持续时间关系不大。本研究根据我院骨科医护小组制定康复训练计划，设置2个不同康复训练时间，即观察组术后第1天为康复训练早期、对照组术后第6天为康复训练晚期，进行康复训练计划，在保证患者功能康复的基础上获得好的效果。

通常临床称为早期开始康复训练时间是指术后2～3d。有学者认为，术后第1天开始康复训练才能获得好的效果[2]。从表3中可知术后6个月两组H ar ris髋关节功能评分比较，P＞0.05，差异无统计学意义。即两组功能恢复程度无差别：但观察组术后2个月与对照组，术后6个月与2个月末和对照组6个月末比较，Harris髋关节功能评分比较P＜0.05，差异有统计学意义。此结果证明，早期开展康复训练比晚期开展效果要好得多，早期适当康复训练，对促进患肢静脉回流、减轻肿胀、防止下肢深静脉血栓形成、减少周围组织粘连、增加周围肌肉群力度、增强关节稳定性与骨的负重能力、缩短康复时间、提高关节功能及生活质量、降低各种并发症有非常重要意义[5]。

[1]赵云鹤,朱延兵,王伟华.股骨颈骨折病人的护理[J].国外医学：护理学分册,1998,7（1）：12-14.

[2]陈维华,王杞,苏桂灿.人工全髋关节置换术后早期康复训练对肢体功能恢复的观察[J].中国临床康复,2004,8（20）：3926-3928.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty，an end-re-sult study using a new method of result evaluation[J].Clin Orthop,1993,288：737.

[4]Belisa JA.Rehabiltation medicine[M].3rd ed.New York：Lippirr Cott.Ravcn publishers,1998：1677-1693.

[5]王红,丁勇,田娟.早期康复训练对髋关节置换术后康复诸因素的影响[J].中国临床康复,2003,7（8）：1236.