常规心电图标准化操作体会

景桂果

（内蒙古锡林郭勒盟苏尼特右旗人民医院，内蒙古 锡林郭勒 011200）

我科自1993年开展心电图诊室以来，接受心电图检查患者6万多例。

2008年1月至2010年12月的心电图检查总计13056例，其中急性心肌梗死心电图126例，房室传导阻滞93例（除外心肌梗死并发症所致的传导阻滞），房早室早384例（包括早搏引发的二三联律及并行心律），左右室肥大心电图1322例，心肌缺血640例，其他原因所致的胸闷、心悸患者心电图检查172例，其余为常规心电图检查10319例。心电图（ECG）检查是利用心电图仪器检查心脏疾患最常用的重要方法之一，已推向全国各大、中小型医院。在临床工作中，操作者提供给医师的每一份心电图必须是质量合格的心电图，才可确保受检患者心电信息的准确性和可靠性，为了获得质量合格的心电图，除了要求操作者使用的心电图机性能必须合格外，还要求周围环境符合一定的条件，以及受检者的配合和操作者的正确操作方法。浅谈以下几点操作体会。

1 环境的要求

1.1 诊察室内应保持一定的温度（不低于18℃）以免因寒冷导致患者肢体哆嗦而引起肌电干扰。

1.2 尽量使用心电图机内部电源（蓄电池）进行操作，以减少干扰，如果使用交流电源的心电图机必须接可靠的地线，切勿与室内的暖气管道相接，以避免危险。

1.3 心电图机放置的位置应使其电源线尽可能远离诊察床和导线电缆，床旁不要摆放其他电器用具（不论通电否）及穿行的电源线，如电脑、手机等。

1.4 诊察床的宽度不窄于80cm，以免患者肌体紧张而引起肌电干扰，如果诊察床的一端靠墙，则必须确定墙内无电源线穿行，受检者的手脚不可接金属制床，以保证受检者的安全。

2 准备工作

2.1 对初次接受心电图检查的患者，操作者必须事先对患者做好解释工作，消除其紧张心理。

2.2 在每次做常规心电图检查之前，应使受检者充分休息，然后瞩其解开上衣，取仰卧位，在描记心电图时一定要让患者放松肢体，保持平静呼吸。

例1：2008年9月我科收治了1例自发性气胸男性患者，56岁，呼吸急促而不规则、憋气，因此不能平卧，即做心电图示窦性心律，肢体导联低电压，心率为110次/分，律齐。Ⅱ、Ⅲ、avF(下壁)呈qR型，q波有切迹，时限达0.03s，振幅大于同导联R波的1/2，伴同导联ST段轻微下移，T波低平，胸前导联无异常变化，疑似下壁心肌梗死，分期不定。2h后患者憋气减轻，取平卧位休息20min后，再次做心电图，示窦性心律，心率为93次/分，律齐，肢体导联仍低电压，T波低平，无ST段改变，Ⅱ、Ⅲ、avF仍呈qR型，但q波较前明显缩小，无切迹，排除下壁心肌梗死。分析：该患者因呼吸急促不规则，且不能平卧使驱体放松，出现心电图伪差，导致下壁q波加深，有切迹。

例2：2010年4月17日10：15时，我科收治了1例女性患者，50岁，自觉心慌气短，精神紧张伴肢体振颤，即做心电图，示心率为53次/分，律齐，QRS波群为室上性，无ST段改变，P与T 波不易辨认，可见大小不等形态和振幅不一的颤动波-f波，心电图看似心房纤颤伴交界性逸搏心律。11：00时患者症状缓解，无肢体振颤，再次做心电图，可见颤动波消失，示为窦性心动过缓，心率为52次/分，律齐，T低平或（+-）双向。分析：该患者因精神紧张和肢体振颤造成肌电干扰和基线飘移，致使心电图失真。

3 皮肤处理和电极安置

3.1 如果发现受检者放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多，应预先清洁皮肤或剃毛，以确保检查电极与受检者的皮肤充分接触，心电传导良好。

3.2 放置电极部位的皮肤应该用导电膏涂搽，而不应该把导电膏涂在电极上，更不应该用棉签沾生理盐水和酒精涂搽， 或单用生理水甚至用自来水代替涂搽导电膏，因为用这些方法处理皮肤 ，皮肤接触阻抗较大，极化电位也不稳定。容易引起基线漂移或其他伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多的患者，伪差更严重。

3.3 操作时应严格按照国际统一标准，准确安放常规十二导联心电图电极。必要时应加做其他胸壁导联。女性乳房下垂者，应托起乳房，将V3、V4、V5电极安置在乳房下缘胸壁上。

3.4 如须描记V7、V8、V9导联心电图时，必须取仰卧位，而不应该在侧卧位时描记心电图，因此，背部的电极最好用扁平的吸杯电极，或临时贴一次性心电监护电极并接上连接导线来替代。

3.5 操作时不要为了图方便，将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前的心电图机都装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交流电干扰，上述做法等于取消了此项功能，从而降低了抗交流电干扰的性能。此时操作者虽然可以用“交流电滤波”来减轻干扰，但是，却同时使心电图波形失真。

4 描记心电图

4.1 严格按照心电图机使用说明进行操作，常规心电图必须包括肢体导联的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avR、avL、avF和胸前导联V1、V2、V3、V4、V5、V6共十二个导联。如果胸前导联只做V1、V3、V5 会出现漏诊。

4.2 如疑有或已有急性心肌梗死患者，首次作常规心电图检查时，必须加做V3R、V4R、V5R（右室壁）、V7、V8、V9（正后壁）并在胸壁各导联部位作标记，使电极定位准确，以便以后比较。2009年5月26日，我科收治了1例68岁女性患者，自觉心前区疼痛、憋闷，伴有腹痛、腹泻、呕吐等症状，疑似急性心肌梗死，即做常规心电图，示肢体导联低电压倾向，心率为52次/分，律齐，Ⅱ、Ⅲ、avF呈qR型，q波的形态及振幅均在正常范围，无ST-T改变，其他导联无异常，即加做V3R、V4R、V5R（右室壁）V7 、V8、V9（正后壁），可见右室壁导联均呈rS型，无ST-T改变，后壁导联均呈qR型，q波的振幅达0.5mV，时限达0.04s有切迹，伴ST段弓背抬高0.15mV，并与T波形成单向曲线，心电图诊断为急性后壁心肌梗死，4h后心电图示下壁q波较前加深，ST段抬高0.15～0.2mV，再次诊断为下壁及后壁急性心肌梗死。

4.3 如疑是右位心或右心室梗死者，应加作V3R、V4R、V5R导联，以便做出正确的判断。

4.4 遇有下列情况应及时做出处理

①如果发现Ⅲ导和（或）avF导联的Q波较深，应再嘱咐受检者深吸气后屏气时立即重复描记这些导联的心电图。若此时Q波明显变浅或消失，则可考虑它是由于横膈抬高所致，反之，若Q波仍较深而宽，则不能排除下壁心肌梗死。② 如发现心率＞60次/分，而PR间期＞0.22s者，则应让受检者取坐位时再描记几个肢体导联的心电图，以便确定是否有房室传导阻滞。③如发现是心律失常者且不易辨认时，则应重复并延长描记心电图。描记心律失常时应有头有尾，开始至少要有3个以上重复性比较好的心动周期，结束以后要有3～5个以上的完整的基本心律的心动周期，以便分析和确定，将误判率降到最低点。

4.5 不论使用哪一种类型的心电图机，应尽量不用“交流电滤波”或“肌电滤波”。以减少心电图波形失真。

综上所述，作为一名心电图工作者，在操作时一定要认真、细致、负责，及时准确地为临床医师提供一份标准合格的心电图信息，为诊断和治疗提供可靠的依据，提高患者的预后。