伦理查房在临床工作中的应用

廖绮霞，贺小伶，刘俊荣，吴晓东

(1广州医学院第三附属医院，广东 广州 510150;2广州医学院卫生管理学院，广东 广州 510182)

目前，在医疗服务中“人性化”服务缺失是较为普遍的现象，如缺乏知情同意的告知或告知不完善、直呼病人床号、随意暴露病人隐私等，严重影响了患者对医务人员的信任，造成医患之间的不和谐。因此，正确认识医学伦理在医疗活动中的价值，向患者提供人性化的服务，对促进人文关怀具有重要的意义。

1 构建可行的伦理查房体系

本研究选择了广州地区某医院作为开展伦理查房的对象，结合医学伦理学的最新发展，坚持伦理原则，分步骤、有重点地开展一系列的伦理查房工作。通过医学伦理委员会的适时监督，及时发现隐患和可能存在的不足，并加以更正，从而保护医患双方的权益，缓解医患之间的矛盾与冲突。［1］

1.1 建立健全伦理查房机制

成立由医学专家、医学伦理学专家、律师和社会人士等所组成的“医学伦理委员会”，负责伦理查房的具体实施工作;根据医学伦理学尊重、自主、有利、不伤害等原则，结合临床工作实际，制定周详的实施措施，如《伦理查房方案》、《心血管内科住院部伦理查房工作安排》、《产科住院部伦理查房工作安排》、《门诊系统伦理查房工作安排》等，规范伦理查房的各项工作，保障伦理查房有序进行;定期或不定期地考核医生的查房行为，对不符合医学伦理和人文关怀要求的行为提出整改意见与建议，并适时跟踪与监管，促使医生不断提升服务。［2］

1.2 采取不同的伦理查房形式

伦理查房采取大查房和小查房两种形式，主要内容包括知情同意、隐私保护、服务素质、医德医风、患者满意度等项目。大查房由全体医学伦理委员会成员参加，直接采取看、听、查等方式对临床科室和门诊系统进行全面查房，包括检查医务人员的基本礼仪、化验单的存放方式，倾听医患交流、了解患者满意度，查看知情同意书的书写及签署、病历书写的规范性等;小查房由部分医学伦理委员会成员参加，主要是根据伦理委员会的决议，检查伦理委员会大查房中提出整改意见的落实情况，指导某些临床科室的单项伦理工作等。

1.3 突出伦理查房重点

临床实践中的伦理问题涉及多个方面，为了提高伦理查房的实效性，在实践中，应注意将科室伦理查房与门诊伦理查房相互区分、各有侧重。临床科室的伦理查房侧重于检查知情同意告知及书写情况、隐私保护情况、医德医风情况等方面，通过旁听医护查房、观察医务人员治疗、检查等医疗行为、召开医患座谈会及查看病历资料等方式进行，主要内容包括患者病情、医疗措施、医疗风险、可替代医疗方案、治疗后果、诊疗费用等知情同意的告知及落实情况;文明用语、床头卡书写、遮蔽措施等隐私保护情况;态度和蔼、工作细致等服务态度情况;是否收受红包、回扣等医德医风情况。门诊系统的伦理查房侧重于检查服务流程、服务态度、知情同意及隐私保护情况，通过实地查看服务流程、倾听医患交流、观看医务人员医疗行为、患者的问卷调查、访谈等方式，主要内容包括就医环境、标识指引、便民措施、礼仪规范等服务情况;医疗信息、沟通、门诊手术等知情同意的告知;门诊化验单、“一医一患一室”、遮蔽措施等隐私保护情况。伦理查房后由医学伦理委员会进行综合评价，指出存在的问题，并向医务人员提出适当的意见与建议。［3］

2 落实伦理查房措施

在伦理查房中发现，医务人员普遍存在对患者知情同意、隐私保护、服务态度等方面关注不够的现象，如随意暴露病人的隐私、知情告知不明确等，均违背了医学伦理学原则。对此，伦理查房应在充分调研的基础上实施，以事实为依据，对医务人员的医疗及医德行为进行客观、全面的评价。医院应采取各项措施进一步加强医学伦理学教育，推进人文关怀，改善医院服务与流程，此举对构建和谐的医患关系具有十分重要的意义。［4］

2.1 加强医学伦理学教育

首先，举办人文医学培训班，把医学伦理的理念、改善医患关系的理念、以人为本的理念灌输到医务人员的脑海之中，强化其人文关怀意识，并内化为自身的行为。其次，对科室存在的医学伦理问题展开宣教活动，强化人性化服务理念，不断提升患者的满意度。再次，开展院内卫生法律知识培训，通过案例教学、法律知识互动学习等方式，增长医务人员的医疗法学知识。

2.2 完善伦理查房评价机制

一是制定具体落实伦理查房建议的方案，维护医患双方的合法权益。二是将伦理查房的结果及综合评价在院务会议上传达，使各科室能高度关注与重视医学伦理学工作，在日常的医疗行为中彰显人文关怀，构建和谐的医患关系。三是将检查结果、存在问题及相应的整改措施在检查当中以书面形式反馈给被检查的科室，让其在科内组织学习，注重伦理问题的改进。四是开展医学伦理小查房，指导科室的伦理工作，或检查科室对整改意见的落实情况。其目的在于完善伦理查房的评价机制，及时、有效地纠正医疗行为中存在的问题。

2.3 营造良好的医学伦理学环境

一方面，努力营造医患双方相互尊重和理解的良好氛围，通过媒体、宣传栏、网站等方式，大力宣传医院文化，切实推广人文关怀，引导全社会正确认识和理解医院的医学伦理学环境，并为其发展提供良好的空间，形成全社会关注的医学伦理学发展氛围，为医学伦理学在医院内的发展提供思想基础。另一方面，增加医务人员对医学伦理学的重视程度，使其正确认识到医学伦理学对自身及医院的发展有重大作用，营造良好的医学伦理学环境，从而获得社会的尊重和肯定。

3 注重伦理查房实效

伦理查房绝不能流于形式，不仅要注重查房过程，更应强调查房结果。医院在落实做好各项伦理工作的同时，应积极推进人文医学管理，产生良好的影响，赢得社会的广泛好评。［4］

3.1 医者高度关注

通过伦理查房，医务人员在诊疗、检查等操作中高度关注人文医学工作，树立文明礼貌、认真负责、尊重患者、廉洁行医的医德医风，在治疗过程中既重视医学知识与技术水平，又注重人文因素，在对病人高度负责的基础上认真履行医护职责，实现医患之间真正意义上的合作，从而提高治疗效果。

3.2 患者赞赏满意

伦理查房这一举措受到患者的肯定，如不直呼患者的床号、不在患者面前讨论病情、检查时注意保护患者的隐私部位等，使患者切实感受到被尊重与关怀。优化的医疗服务流程、醒目的标识能有效地缩短挂号、取药及候诊的时间，使服务更便捷、舒适，更为人性化。

3.3 媒体积极报道，专家充分肯定

《广州日报》的编辑记者、伦理学专家、法律专家等参与了伦理查房工作，并对伦理查房做出充分的肯定。伦理专家指出:“这些细节的改变，将对医患关系改善有很大的促进作用。”媒体也给予了积极的报道，认为伦理查房为医生和患者的决策提供伦理建议，消除了引发医疗纠纷的隐患，同时使医患双方明晰各自的权利义务，特别是患者的选择权、知情同意权、隐私保护权，增强了医患双方的相互理解与配合。

4 建议

4.1 落实隐私保护操作

随着患者维权意识的增强，隐私保护已作为伦理查房的重点项目之一。在医疗服务中，首先，要树立保护患者隐私的意识，只有充分认识到隐私保护在医疗服务及减少医疗纠纷中的重要性，才能自觉做好患者的隐私保护工作。其次，应切实做好患者的隐私保护工作，如在问诊和听诊时，应为患者添置必要的遮蔽措施，以防患者的病情被其他患者旁听;设立专人负责收集打印出来的检验单，避免由于遗失等问题而引发纠纷;医生就诊时关上门，实现“一医一患一室”，做好患者的隐私保护工作。同时，遵守保护性医疗的原则，不在患者面前讨论病情，床头卡上不注明真实病情的诊断内容，以利于患者康复。

4.2 切实履行知情告知

知情同意的告知与落实，是提高患者满意度、减少医疗纠纷的重要途径之一。首先，规范知情同意的内容、病历上应详细记录患者的病情、医疗手段;知情同意书可针对患者的个体化差异增加相应的内容，从而使患者真正理解告知的内容，建立信任和谐的医患关系。其次，信息告知应明确，用简短、通俗易懂的话语准确地表达，鼓励患者积极参与，充分调动患者的主动性，积极协作，共同制定治疗方案。在与患者沟通时，应详细告知患者药物的毒副作用、有无可替代的医疗方案;如有可替代的医疗方案，还应详细告知患者可替代医疗措施所伴随的风险、性质、程度及范围、治疗效果、有效程度、可能引起的并发症以及不采取此替代方案的理由等;［5］更改治疗方案时，医生应详细告知患者更改治疗方案的理由、内容、预期的效果，更改治疗方案的利弊、必要性、危险程度等信息;对医疗服务的大致费用作出估算，并将估算结果告知患者，切实满足患者的认知需要。《医疗事故处理条例》第十一条规定了医务人员在医疗活动中对患者的“告知”义务，而《侵权责任法》第五十五条第一款第一句规定了医务人员在诊疗活动中对于患者的“说明”义务，“说明”与“告知”相比，不仅要告诉患者医疗措施、医疗风险等，而且增加了让患者理解的义务，对医务人员提出了更高的要求。所以，医生在诊疗过程中应加强与患者的沟通，经常询问患者的感受，观察患者的反应;开完医嘱后让患者复述一遍对自身疾病、用药等的认识，确保患者完全理解自身的治疗信息;同时，谈话内容应做好文字记录，并让患者及医生或护士签字备案。

4.3 完善环境布局设施

医院优美的环境、合理的设施配置体现了医院的人性化服务，从而为医院营造良好的就医环境。应做好医疗环境的细节建设，如标识清楚各就诊区域，让就诊或检查的患者在各自的区域内有序地候诊，同时，候诊区域内可配备电视，做好健康宣教;候诊区域内配备叫号系统以及电子显示屏。有条件的医院，可实行分层挂号和收费，缩短挂号及交费的时间，提高患者的就医满意度。

4.4 改善服务，用语文明

服务素质在医院文化建设中起到极其重要的作用，良好的服务素质可以使人产生良好的印象，从而赢得患者的尊重和信赖，形成医院自身独特的优势。在临床工作中，医生与患者交谈时应避免直呼其名，与患者谈及其配偶或家属时，适当用敬称，使患者切实感受到医务人员对其的尊重。医生问诊时可先让患者就座，适当问候患者后，再进行相应的问诊，拉近医患之间的距离，使患者感受到人性化关怀。

［1］奚益群，朱抗美，许蓓华，等.开展伦理查房的体会［J］.中国医学伦理学，2002，15(6):7 －9.

［2］嵇承栋，刘雪莲.伦理查房的研究进展综述［J］.蒋燕，审校.中国医学伦理学，2011，24(3):401－403.

［3］唐靖一.中央电视台播出上海曙光医院伦理查房工作［J］.中国医学伦理学，2005，18(1):87.

［4］陈佩，陆麒，许善华.伦理管理——21世纪医院管理的灵魂［J］.中国医学伦理学，2010，23(4):53－55.

［5］郑学宝，李大平.患者知情同意权［J］.法律与医学杂志，2004，11(4):268 －277.