第六届中美医师职业精神研讨会会议综述

张海洪

(北京大学哲学系，北京 100871)

2011年10月17～18日，第六届中美医师职业精神研讨会在北京大学医学部隆重召开。会议由北京大学医学部中美医师职业精神研究中心主办。来自美国哥伦比亚大学、哈佛大学、拉什大学的多名专家以及卫生部、中华医学会、北京市卫生局等机构的专家学者、全国各地医学院校的青年医学人文教师骨干和各大医院的同行等共百余人参加了此次研讨会。会议分为六个单元:卫生保健中的医师职业精神及其最新进展;医师职业精神的支持组织;中心第一轮获资助课题结题答辩以及第二轮获资助课题中期报告;利益冲突;基于医院的职业精神推动计划。

1 卫生保健中的医师职业精神及其最新进展

哥伦比亚大学David Rothman、《医学与哲学》杂志主编杜治政以及卫生部政策法规司石光分别就美国和中国的卫生体制改革做了专题报告。

David Rothman指出，2008年美国的卫生保健成本高达7，129美元人/年。2000年至2006年间，美国的通货膨胀率为3.5%，医疗保险成本增幅却高达87%。然而，依据婴儿死亡率、人均寿命等指标的综合排名(分别为第43位和第47位)，美国高成本的卫生保健投入并未收获理想的健康产出。他认为对尖端技术的偏爱，医院的管理成本与费用制度、医生的薪酬和费用、就医频率高以及患者的高需求等多种因素综合在一起导致了美国卫生保健成本不断增加。David Rothman进一步介绍了美国政府在控制卫生保健成本方面做出的相关努力。在联邦政府层面，他认为根据奥巴马《评价医疗法案》成立的患者导向医疗效果研究所(PCORI)虽然是一个不错的想法，但面临“以患者为导向的医疗质量措施”涵义的模糊性以及诸多现实操作上的困难。在州政府层面，David Rothman以华盛顿州成立的医疗技术评估委员会为例，指出该委员会纳入成本要素作为其评估标准之一，这就使得一些较为落后但仍有疗效的技术得不到应有的重视，对于部分特例，尤其在一些证据不足的情形下更是难以决策。对此，很难说这样一些改革和努力是有成效的，因为美国的卫生改革仍然面临多重障碍:一方面，改革证据不足与信度缺失是改革内在阻力;另一方面，如何在民主的氛围中恰当地处理政治家与医生或患者的关系更是改革的外在障碍。面对美国卫生改革不确定的未来，首要的任务就是要改变高投入低产出的现状，提高资源使用效益，避免不必要的浪费。

杜治政认为，公立医院的改革是中国卫生体制改革的瓶颈，大型公立医院改革的成败决定中国医改的最终实效。中国公立医院改革的核心和重点在于回归其公益性，实质在于“让利于民，不与民争利”。公立医院作为最直接实现医疗服务可及性与公平性制度安排的服务机构，其本质应当是公益而非逐利的。当前各大医院经营以获取更多利润为目标本身就导致其公益性的丧失。因此，医院公益性的回归既需要医院内部利益关系的调整，更需要对医疗系统与外部利益关系进行协调。因此，实现公立医院公益性的根本措施主要有两项:一是加大国家对公立医院的投入力度以减少其对市场的依赖;二是对公立医院进行分流，在建设一批高水平的营利性医院的同时倡导非营利性私立医院。两项举措相互关联，其中如何应对三级医院分流以及调动员工积极性的问题是重中之重。杜治政进一步强调，公立医院公益性的回归是医师职业精神正位的重要条件和治本之策。

石光阐述了中国医改的主要政策框架及其最新进展，并重点介绍了“十二五卫生规划”。自2009年3月启动以来，中国新医改紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”三大任务，以渐进式的改革策略推进五大改革重点。到目前为止，中国基本医保参保率已达95%，增幅为533%;政府对新农合人均补助为200元，增幅为900%;已有98%的政府举办的城市社会卫生服务机构和乡镇卫生院实施国家基本药物制度，基本药物价格一般下降30%～40%，基层机构门诊次均费用亦有所下降;2010年基层医疗卫生机构门诊量比2008年增加22%;农村孕产妇住院分娩补助、15岁以下人群补种乙肝疫苗等国家重大公共卫生服务项目正有序推进并逐步完成;已有17个城市作为公立医院改革试点，推广惠民措施，探索体制机制改革。然而，尽管有所进展，中国卫生改革仍然面临生态环境、人口老龄化以及各种传染性和非传染性疾病的威胁等挑战。对此，“十二五(2011～2015)卫生规划”将人均期望寿命提高一岁达到74.5岁，婴儿死亡率降至12‰，孕产妇死亡率降至22/10万列为三大主要健康指标;并将“十二五”医改重点任务定位为健全医疗保障体系、深化公立医院改革、建立健全药品供应保障体系、加强公共卫生和医疗服务体系建设、促进基本公共卫生服务均等化、积极发挥中医药作用和加快健康产业发展。

2 医师职业精神的支持组织

北京大学医学部张大庆从中国文化和历史的视角解读了医师协会颁布的《中国医师宣言》及其意义。医学界面临的不仅是个体疾病的治疗，而是更为广泛的人类健康问题，因此必需建构新的职业价值、塑造符合时代发展潮流的职业精神。于是，国际医学界于2002年发表了“新千年医师职业精神:医师宣言”，2005年，中国医师协会正式加入推行《医师宣言》的活动。历经三次修改，医师协会于2011年6月26日颁布《中国医师宣言》。宣言承诺平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正、终生学习;强调守护健康、促进和谐，是中国医师担负的神圣使命。

哥伦比亚大学Sheila Rothman介绍了美国患者支持组织资金透明化的历史与现状。支持组织作为公民社会重要的构成要素之一，代表着多元的公共焦点问题，在环境、教育和卫生保健等多领域都发挥着非常重要的作用。美国的患者支持组织始于20世纪初期，由慈善家资助，旨在于改善社会群体健康状况。患者支持组织的宗旨与公众利益相一致，利他主义的愿景为其赢得了极高的信任。早年的患者支持组织，在医学方面主要致力于向公众提供必要的健康教育，筹资建立疗养院以及资助和推进科学知识的发展;在社会和经济方面则致力于推进相关法律法规建设，以消除导致疾病的社会经济状况。近年来，患者支持组织的组织形式与活动宗旨逐步变革，一种新的模式正在形成。以AIDS患者支持组织为例，他们不但致力于获取关于AIDS本身的知识，还与药厂合作设计和研发新药，甚至参与AIDS疫苗的临床试验。类似的如，乳癌、癫痫、精神疾病等患者群体也在形成自己的患者支持组织。在这样一种基于身份的患者支持组织中，患者成为真正的领导者。同时，患者支持组织要求加大政府对于科研和卫生服务的资助力度，要求扩大卫生保健服务的公平性和可及性。由此，患者支持组织在美国社会中发挥着越来越重要的作用:一方面，与患者保持密切联系，形成有效沟通，了解患者卫生需求;另一方面，可以让政府官员、媒体和公众更真切地了解患者的实际情况。在公众视野中，患者支持组织具有很高的公信力和影响力，作为弱势群体的代言人，他们客观、公正。公民也愿意捐钱资助并积极参与其活动。患者支持组织有效的策略以及对于疾病本身的了解和感受也吸引了众多药企对其进行捐赠和资助。Sheila Rothman研究发现，181个接受药企资助的患者支持组织中，在自己网站上公开接受药企资助的仅占25%;仅有10%的组织公开了资助目的;没有任何一个组织公开接受资助的具体金额。同时，也有15个药厂和器械公司公开了它们对患者支持组织和其他机构的资助信息，如资助对象名称、资助目的和金额。这为进一步研究企业与患者支持组织之间的财务关系提供了可能性。Sheila认为有必要强调患者支持组织与企业之间财务关系的透明化，以便研究者和公众对其监督并确保其相关决策免受利益冲突的影响。

拉什大学Dong Xinqi以老人虐待问题为例，阐释了研究如何影响美国相关卫生政策的制定。随着老龄化社会的来临，老人虐待问题呈现多样化，如心理虐待、身体虐待、经济虐待、照护忽视。美国的数据表明，每年500万案例中，10%属于老人虐待，4%属于经济剥夺。多种风险因素(如施虐方存在的药物滥用、压力、抑郁以及受害人的社会经济地位、疾病、认知障碍等)综合在一起，导致老人死亡、住院、健康状况恶化、生活质量低下的同时，也给政府带来了极大的经济负担。美国每年花费在治疗受虐待老人上的成本高达29亿美元。对此，卫生专业人员需要提供有力的证据和记录，进行合适的研究和干预，提供相应的教育和保健服务。2009年，美国3%的家庭医学和内科学博士从事老年医学工作，6%毕业于精神病学专业的医学博士从事老年精神病工作。Dong Xinqi进一步介绍了Daley市长的老人福利工作小组(Mayor Daley＇s Senior Well－Being Task Force)。该工作小组在芝加哥范围内展开合作，培训了50，000名工作人员，并通过社区防治与宣传应对老人虐待问题。相应地，美国也已采取卫生政策，推进《老年正义法案(Elder Justice Act)》、《老年虐待受害者法案(Elder Abuse Victims Act)》等立法应对老人虐待问题。David Rothman在评论中强调，老人虐待是一个社会问题，卫生专业人员，尤其是临床医生参与应对此类问题既是医师职业精神本身的拓展，也是医生社会责任的体现。

3 结题答辩与中期报告

2011年10月，北京大学医学部中美医师职业精神研究中心第一轮资助的两个研究课题已经结题，第二轮资助课题亦进展顺利。

胡林英作了题为《中国医师关于医学专业精神认知及态度的全国调查研究》的结题报告。该研究旨在结合中国实际情况，调查中国医师对医学专业精神的认知和态度，并为在中国推动医学专业精神建设提出建设性建议。研究采用最优分配(optimum allocation)分层随机抽样，随机抽取3269名医生，专业涵盖内外妇儿及精神科、传染科。最终合格样本量为2966名，并通过在线调查平台反馈1198份有效问卷。在针对患者利益至上原则的调查中，86%的中国医师认为医患关系是基于医师奉献精神的信任关系，62.8%的医生同意“将患者利益置于医师本人经济利益之上”，但有50% 的医生认为医师只是普通人，不应该承担过高的道德责任。由此表明，在中国推动医师职业精神建设，仍然需要进一步推进医师对“患者利益至上原则”的认同与接受。在针对尊重患者自主性原则的调查中，47%的医生认为知情同意是为了保障患者的知情权，41%的医生认为进行知情同意主要目的在于避免不必要的医患纠纷和医疗诉讼;而认为医生应该对患者诚实的仅占8%。在一个知情同意的具体案例分析调查中，若患者本人和家属意见不一致时，超过70%的医生认为应该尊重家属或领导意见。在针对行业自治的调查中，大多数受访者强烈同意或同意医学行业自治，但问及是否“应该向医院报告医疗事故和不称职的同事”时，仅有51.4%同意，35.6%说不清，12.1%不同意。以上数据表明，尽管大部分受访者都赞同基本原则和道德规范的表述，但是，他们的认知和态度存在着不一致甚至相互矛盾之处。这说明，大部分中国医生可能尚未充分认识到这些原则及规则的涵义。同时也意味着，推动医学专业精神需要更多更深入的教育和培训。

哈尔滨医科大学孙福川等针对《关于医学职业潜规则的系统调查研究——兼论医师职业精神理念与职业行为之间的关系》课题进行结题答辩。该研究对象分布在全国16个省市自治区，37个城市，61家医院，主要通过问卷调查，实地访谈收集数据。研究内容包括对医学职业潜规则概念的界定，医学职业潜规则的主要表现、成因及其应对策略，医学职业潜规则与职业精神理念及职业行为选择的相互关系等。孙福川教授指出，该研究从学理上确立了医学职业潜规则的概念，是国内首次对医学职业潜规则进行的系统理论研究。该研究将“理念”与“行为”两个要素扩展为“理念”、“行为”、“生态”、“实践”四个要素，既使研究更加贴近实际，也概括出了职业精神养成的基本规律。课题相关研究论文将于近期发表。

随后，华中科技大学陶红兵、北京大学医学部甄橙、四川大学华西医院黄进以及同济大学医学院于德华分别就中心第二轮资助课题的研究进展、研究方法、初期结论、下阶段研究计划等进行了中期汇报。

4 利益冲突

北京大学医学部中美医师职业精神研究中心丛亚丽作了利益冲突研究课题的中期进度报告。丛亚丽指出中美双方学者对于“利益冲突”概念本身的理解存在差异。当医生的临床判断或科学家的研究判断受到了另一利益如金钱或名誉的影响时，就发生了医学上的利益冲突。这里的利益冲突是一种境况，在这种境况下，对某种主要利益的判断有不恰当地受到次要利益的影响。然而，在中国，大部分医生将“利益冲突”理解为医患双方不同利益之间的矛盾与对立。因此，首先明确利益冲突的概念，寻找中美双方利益冲突研究共同的话语基础，既是中国利益冲突问题研究的难点和挑战，也是问题的突破点。丛亚丽以调查问卷的三次修订为例，展示了该研究团队逐步明确利益冲突概念的过程。该研究的第三稿问卷于2011年9月经北京大学生物医学伦理委员会审查批准通过，并在第九届中国心脑医学论坛会议中进行了预调查，发出问卷400份，回收有效问卷282份。初期调查结果分析表明，职业精神在强调个人自律的同时不能忽略制度、行业环境等多方面因素。丛亚丽强调，基于目前已有的调查结果，她将继续从个人和制度层面，从医师行业内部和外部进行调研，获取信息，推进中国利益冲突政策的制定以及利益冲突问题的预防。

David Rothman紧接着介绍了哥伦比亚大学医学职业研究所(IMAP)利益冲突研究的相关经验。他强调IMAP的利益冲突研究旨在于对临床医师的日常职业行为提供规范性建议。他们通过寻求与医学行业组织之间的合作实现医师职业精神从研究理念到具体实践之间的转化。经验证明，他们提供的利益冲突政策性建议采用率高达60%。此外，这些建议一旦被采用，将对临床医生的行为实践具有非常现实的指导意义，而且在长时期的发展中也具有相当的稳定性和连续性。哈佛大学Eric Campbell详细介绍了2004至2011年间IMAP的职业精神研究及其进展。Campbell以2004年和2009年进行的两轮职业精神研究为例，回顾了IMAP职业精神研究的问卷调研及相关数据分析结论。他的报告为中国医师职业精神的相关研究提供非常有意义的方法样本及示范。

5 职业精神的推动与评估

在最后的圆桌讨论环节中，与会专家就基于医院的职业精神推动计划展开激烈讨论。北京大学人民医院何权瀛和北京垂杨柳医院秦泗河分别发言，他们强调医师职业精神的研究与建设应该更加贴近临床生活实践，要切实关注和了解临床医生面临的现实问题。何权瀛回顾了人民医院哮喘病患者支持组织的十年建设历程及其对医生治疗模式的影响。大连医科大学赵明杰和北京大学医学部丛亚丽作为中华医学会医学伦理分会的代表发言，强调学会等医学行会组织在推进医师职业精神建设方面的意义与重要性。四川大学华西医院吕小岩从医院视角出发探讨了如何建设医师职业精神。民航总医院李松林针对基于医院的职业精神推动计划做总结发言。他强调医师职业精神建设是医院工作的重要组成部分，是医院健康发展的基础。要在医院层面真正落实职业精神建设，医院管理者要重视并落实各部门的具体责任。尽管职业精神建设的着力点在于医生的自我教育，但是医师职业精神的建设需要管理、教育、文化等多层次、多方面的协作与整合。与会专家还就加强职业精神研究与医院的合作，针对医学生的职业精神教育，提高医学生的社会责任感等问题进行了深入探讨。