结肠癌伴梗阻的手术方式和疗效观察

尤志军 王云岭

(江苏农垦肿瘤医院普外科 江苏盐城 224314)

结肠癌伴梗阻的手术方式和疗效观察

尤志军 王云岭

(江苏农垦肿瘤医院普外科 江苏盐城 224314)

目的 分析研究结肠癌伴梗阻的手术方式和疗效。方法 充分术前准备,纠正水电解质失衡、低蛋白血症和各种并发症,做好结肠灌洗。结果 治愈36例,死亡1例,切口感染3例等。结论 充分的术前准备和肠道清洁可以提高手术切除和肠管吻合的成功率,提高患者的生活质量和远期生存率。

结肠癌伴梗阻 结肠灌洗 吻合口瘘

2005年3月至2009年3月,我院共收治结肠癌伴梗阻38例,手术效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共38例,男26例,女12例;年龄54～75岁,平均68岁, 70岁以上28例,占73.68%,病程3d～4个月,平均20d。急性肠梗阻24例,不全梗阻14例。

1.2 原有基础疾病

高血压并发冠心病24例,糖尿病4例,慢支肺气肿7例。所有病例都合并不同程度的贫血和低蛋白血症。

1.3 方法

1.3.1 术前准备 常规给予抗炎、补液和支持治疗、胃肠减压、清洁灌肠,处理并发症。

1.3.2 手术方法 (1)切口:根据肿瘤部位取上、下正中绕脐切口逐层进腹。取胃肠减压专用一次性无菌粘贴袋以备用。探查腹部情况和肿瘤部位,首先在肿瘤近、远端用纱布条扎紧,注入5-FU 1.0g于肠腔中杀灭癌细胞,防止癌细胞在肠腔扩散、种植。常规游离系膜结扎血管,防止血行转移。游离肿瘤段肠管,于肿瘤远端切断肠管,远断端消毒后用乳胶手套包裹待吻合。肿瘤段结肠暂不切除,放置于切口外侧粘贴袋内,再于肿瘤近端、结扎纱布条上5cm处切开肠壁,使梗阻段结肠内容物流入袋内,将粘贴袋上口封闭。(2)距回盲瓣约10cm回肠水肿不明显处行荷包缝合,然后于荷包线内插入三腔气囊导尿管进入结肠,气囊内注水40m L,回拉导尿管水囊封闭回盲瓣,收紧荷包线,导尿管连接输液管,用温盐水持续灌洗结肠近端,冲洗液及粪便直接流入粘贴袋而排出。直至引流液清亮为止;最后用混有左氧氟沙星0.4g,甲硝唑1.0g及5-FU2.0g500m L盐水冲洗;排出气囊内的水液,拔出导尿管,缝闭回肠冲洗口。然后按常规切除肿瘤端肠管和清除相应区域的淋巴结,用一次性吻合器作远近端结肠端-侧吻合,闭合器关闭肠断端,并用1#线加强吻合处,再用5-FU溶液作腹腔冲洗,关闭系膜裂孔,常规置管作腹腔引流。

2 结果

治愈36例;死亡1例(死于高血压、糖尿病并发多器官功能衰竭);切口感染3例;广泛腹腔内转移2例,行姑息性结肠造瘘术;肿瘤梗阻致肠壁高度水肿3例,先行结肠癌根术加近端结肠造瘘术,二期再行结肠造瘘回纳术。所有一期手术病例术后无一例发生吻合口瘘。

3 讨论

3.1 结肠癌合并梗阻的临床特点

结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤之一。随着人们生活水平的提高发病率逐年上升。晚期结肠癌常以肠梗阻为首发表现,尤其是老年人由于常误认为肠炎和痔疮,直至出现肠梗阻时才就诊,常常失去最佳的手术时机。由于癌肿所致的肠道梗阻使肠管出现严重水肿,加上患者原有的心脑血管疾病、肿瘤的慢性消耗使患者常常用伴有不同程度的水电解质平衡紊乱、贫血、低蛋白血症,以至术后出现严重的并发症,以至危及生命。因此对于临床上出现排便习惯性改变和大便出现不明原因的黏液脓血便要提高警惕,以排除结肠癌,早发现、早手术以提高手术治愈率。

3.2 治疗要点

术前充分结肠灌洗,尽量清除肠腔内容物,减少吻合口瘘的发生。争取能切除病灶,解除梗阻,控制肿瘤继续扩散或减少肿瘤负荷,提高患者生活质量和手术的远期疗效。分期手术使患者承受多次手术带来的痛苦,经济花费高,造瘘口日常护理麻烦,给患者生活和社交带来不便,增加患者的精神负担。近年来由于医疗技术的发展,提高了对结肠肿瘤早期发现,并及时采取了手术,取得了满意的疗效。但仍会出现吻合口瘘这样的严重术后并发症,如何减少吻合口瘘的发生,一直是临床医生需要研究的问题。如结肠癌并发梗阻,在肠道准备不充分的情况下手术,吻合口漏的发生率很高。彻底清除结肠内长期积蓄的内容物,而又不污染腹腔,是预防吻合口漏,保证结肠癌并发梗阻手术成功的关键。我们采用术中肠道灌洗(近端封闭式灌洗,远端开放肠腔引流)具有以下优点:(1)冲洗管从回肠插入,回肠血运丰富很少发生肠瘘,由于气囊扩张后回拉起到封闭回盲瓣作用,使冲洗液不反流,减少肠道内污染的机会;(2)肿瘤段肠管上下端均用纱布条扎紧,防治肠腔内扩散、种植:肿瘤部位肠管游离后暂不切除,将其置于切口旁引流袋中,并于肿瘤近端扎条上5cm切开肠腔减压,引流通畅彻底,使腹腔免受污染;(3)肠管内注入抗生素及抗癌药物,直接起到了杀灭细菌及癌细胞的作用;(4)结扎肿瘤相应区域血管,杜绝肿瘤血行转移;(5)腹腔内用5-FU溶液冲洗减少癌细胞在腹腔种植和转移。本组采用上述手术方式,无吻合口瘘发生。综上所述,结肠癌并发梗阻术后最危险的并发症是吻合口瘘。肠道准备的清洁与否起到至关重要的作用,同时我们需一并纠正患者低蛋白血质,加强支持治疗。我们采用术中结肠灌洗,提高了肿瘤一期切除、吻合的成功率,提高了患者的生活质量和手术疗效,获得了满意的临床效果。以上手术方式可供广大医务同仁借鉴。

[1] 黎介寿,吴孟超.普通外科手术学[M].北京:人民军医出版社, 2005.

[2] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

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1674-0742(2011)05(a)-0088-01

2010-07-06