胸部CT表现和心功能不全临床分级间关系研究

高正义 孙宏勋 李德平 李庆余

慢性心功能不全是各种原因引起的心脏舒缩功能障碍，致心排血量在循环血量与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢对血流的需要，从而导致的多系统功能障碍的临床综合症。随着我国人口老龄化的加快和生活水平的提高，这类患者的发病率和就医率在逐年增长。慢性心功能不全的诊断主要依靠临床病史和体征，辅以心电图、X线、心动超声和必要的实验室检查，近年来胸部CT对于慢性心功能不全的诊断价值逐步被人们所认识［1，2］。本研究的目的在于探讨其CT表现和心功能分级间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2009年9月至2011年3月经临床确诊的慢性心功能不全患者100例(含全心功能不全8例)，其中男58例，女42例;年龄54～93岁，中位年龄71岁;原发病因:冠心病82例，高血压性心脏病10例，心肌病4例，风湿性心脏病2例，甲亢性心脏病2例;临床主要症状:咳嗽、呼吸困难、乏力100例，胸闷32例，咳痰46例，咳血32例;合并糖尿病38例，慢性肾炎5例，肺感染61例。

1.2 CT检查 采用Siemens Emotion Duo扫描仪，自肺尖向足侧扫描至肋膈角消失，常规层厚6 mm，部分病例行HRCT扫描，分别用纵隔窗和肺窗进行观察，纵隔窗主要观察和测量心脏房室大小、大血管宽度、冠脉和瓣膜钙化情况、浆膜腔渗出情况、胸壁有无水肿等;肺窗主要观察肺血多少和分布情况、有无间质水肿和肺泡渗出、有无肺感染和其他合并症等。

1.3 心功能分级标准 采用美国纽约心脏病学会(NYHA) 1928年心功能分级方法:Ⅰ级:患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级:心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级:心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级:心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。

1.4 方法 由2位医师共同对CT资料进行评估统计，主要记录项目:(1)心脏测量:测量左心房的最大前后径和左心室的最大长径，把二值之和作为评价心脏大小的指标。由于该组病例绝大部分未行增强扫描，所以无法测量心腔径线，而且限于设备因素，无法对房室的舒缩期相进行分辨，故选择包含心腔壁的测量方法，当然，这种测量方法存在以下缺陷:忽略了心腔壁的厚度和舒缩时相的差异、忽略了性别、不同体型和心型的差异，但笔者认为作为广义的筛选还是可行的。我们测量了50例同年龄段心功能正常组的左心房的前后径和左心室的最大长径，其和为118 mm。(2)肺血改变:本组病例CT均可见肺血增多，表现为肺血管扩张、支气管血管束增粗、模糊，小叶间隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下区显示清楚，严重者出现肺野透过度降低。肺泡渗出表现为渗出区肺野密度增高，呈磨玻璃样。我们把该类患者的肺血改变分为2组，即未合并肺泡渗出组和合并肺泡渗出组。(3)胸腔积液:鉴于大部分单侧胸腔积液发生在右侧且双侧胸腔积液以右侧量较多，本组只对右侧胸腔积液情况进行了记录，分为两部分:①积液有无。②积液量的测量:采用分段测量法，即把可见胸腔积液的层面进行分段，以三个层面作为一个节段，对中间层面的积液量进行测量，其值作为平均值乘以3即为该节段的积液量估计值，把全部节段值相加即为该侧胸腔积液的量。测量方法使用设备自带的面积测量软件。平均积液量指的是该组所有病例(包括无胸腔积液病例，计为0 ml)右侧胸腔积液量的平均值。(4)心包积液有无。(5)是否合并右心功能不全CT表现，其主要征象包括:右心扩大、腔静脉和奇静脉扩张、合并腹腔积液、胸腹壁水肿等体循环淤血的表现。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以¯x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例慢性心功能不全心功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级分别为12例、28例、31例、29例。CT均表现有心影增大，其中合并肺泡渗出5例，右侧胸腔积液73例，心包积液29例，合并肺感染64例，合并右心功能不全10例。有无胸腔积液、胸腔积液量、合并肺泡渗出、合并右心功能不全与心功能临床分级间有统计学意义(P＜0.05)，心影大小和心包积液无统计学意义(P＞0.05)。其中胸腔积液有无和是否合并右心功能不全与心功能分级间差异有统计学意义(P＜0.05)，随着右侧胸腔积液量的越多心脏功能会越来越差，但Ⅰ、Ⅱ级的右侧胸腔积液量差别很小(P＞0.05);而Ⅲ、Ⅳ级的差距也很小(P＞0.05)，但Ⅲ、Ⅳ级和Ⅰ、Ⅱ级之间积液量差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 100例慢性心功能不全心功能CT结果

3 讨论

心功能不全的临床分级对于指导治疗和评估预后有重要价值，其分级依据为临床表现，尚未见CT表现和临床分级间关系方面的文献，胸部CT可以对心脏增大、肺血改变、浆膜腔渗出、肺内合并症等多个方面进行评估。

3.1 心脏增大 继发于基础心脏病的心力衰竭患者多有心脏增大表现，为心功能不全的直接征象，本组病例全部表现为心脏增大，且以左心增大为主。通过本组病例的对照研究，发现左心增大程度和心功能分级间没有明显的对应关系，某些患者心影不大，而心功能却很差，相反部分患者尽管心影很大，而心功能几乎正常，作者认为这和个体差异、血液动力学差异、原发病等多个因素有关。

CT除能评价心脏增大外，还可以发现瓣膜的钙化，间接提示瓣膜狭窄;能够发现隆突于心脏轮廓外的陈旧心梗室壁瘤;能观察主动脉迂曲硬化程度和冠脉的钙化情况等，以上对于临床诊断和处置会有一定的指导意义。

3.2 肺血改变 肺静脉高压是导致左心功能不全一系列病理生理改变的根本原因，在病程发展过程中，最早出现肺静脉及其分支扩张和肺血的重新分布，肺血从下肺优势转变为上部优势，肺静脉高压进一步发展，楔压大于25 mm Hg时，液体自毛细血管进入组织间隙形成肺间质水肿，CT表现为支气管血管束增粗、模糊，小叶间隔增厚，尤其在中下肺野胸膜下区显示清楚。当漏出到间质的液体量较大或快速增多，超过淋巴管的吸收能力时，即发生肺泡渗出，CT表现为边缘模糊的磨玻璃影。

该组资料显示肺瘀血是否合并肺泡渗出与心功能分级间有明显的对应关系，合并肺泡渗出的患者往往有严重的喘憋、缺氧症状，心功能多在Ⅲ级以上，而且随着肺水肿的消退，其心功能亦会随之改善。肺瘀血程度除了肺泡渗出为可以量化因素外，其余比如肺静脉宽度、肺野透过度、肺间质增厚程度等均很难量化，所以本研究采用肺泡渗出与否作为其严重程度的标准。

3.3 胸腔积液 心力衰竭时，胸膜毛细血管内压增高而导致胸腔积液，其具有以下特点［3］:积液以少至中量居多，双侧多于单侧，右侧多于左侧。通过本组病例资料，胸腔积液的量对于评估心功能有重要价值，双侧胸腔积液、单或双侧中等量以上积液者往往心功能很差，积液量和心脏功能互成因果关系，心功能下降导致静水压增高，出现胸膜漏出，积液量大时压迫肺组织，导致肺换气面积减少，加重了临床表现。通过追踪观察，在患者合适的治疗后，随着心功能的改善，胸腔积液量会逐渐减少直至完全吸收。

3.4 心包积液 心包积液也是心功能不全的常见CT表现之一，本组34例，均为中少量积液，没有统计学意义。本组未见大量心包积液者，作者估计大宗病例研究心包积液量有可能有统计学意义。

3.5 合并右心衰竭时表现 本组5例全心衰竭患者除上述表现外，尚可显示右心扩大、腔静脉和奇静脉扩张、合并腹腔积液、胸腹壁水肿等体循环瘀血的表现，心功能大部分在Ⅲ、Ⅳ级，同时，CT显示肺内改变如慢性支气管炎、肺气肿改变等。

心脏增大、肺血增多、浆膜腔积液是慢性心功能不全的常见CT表现，肺血增多程度、胸腔积液量、是否合并右心功能不全与心功能不全分级间存在正比关系，心影大小与心功能分级间的关系本组资料未见明显统计学差异，由于本研究所测心影大小只是粗略评估心脏房室的大小，而忽略了性别、个体差异、房室壁厚度、舒缩时相因素，更重要的是没有血液动力学方面的资料，其与心功能分级间的关系尚需更进一步的研究。

1 曾晓华，刘忠，陈信坚，等.慢性心功能不全的CT诊断.中国医学影像学杂志，2007，15:232-233.

2 孙典学，姜传武，李文华.32例心力衰竭病人胸部CT检查结果分析.中西医结合心脑血管病杂志，2005，3:257-258.

3 张敦华主编.实用胸膜疾病学.第1版.上海:上海医科大学出版社，1997.205-207.