高龄急性冠脉综合征患者介入及药物治疗并发严重出血高危因素的研究

孙琪 石宇杰 张健 崔俊玉

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)为急性心肌缺血引起的临床综合征，分为不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死及ST段抬高型心肌梗死。目前临床治疗ACS，主要有经皮冠状动脉介入术(PCI)、冠状动脉旁路移植术的血运重建治疗和抗血小板、抗凝及溶栓等药物治疗两大手段。其中PCI是ACS患者重要的治疗手段［1，2］。随着老年人口的不断增加，高龄ACS患者也逐年增加。高龄ACS患者一般状况相对较差，合并疾病较多，出血风险高于年轻人。本研究对高龄(≥75岁)ACS患者，对比PCI治疗与药物保守治疗的严重出血发生率，并分析出血的高危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006至2010年我院收治≥75岁ACS患者162例，ACS诊断及危险分层标准均按照美国心脏病学会/美国心脏病协会(ACC/AHA)的诊断标准［1，2］。排除因创伤、严重消化道出血、手术等原因入院同时怀疑ACS者。162例中，男120例，女42例;年龄75～92岁，平均年龄(80.1±3.0)岁。按治疗方式分为PCI组及药物治疗组。PCI组121例，其中男94例，女27例;平均年龄(79.7±2.7)岁;不稳定性心绞痛54例，非ST段抬高型心肌梗死51例ST段抬高型心肌梗死16例。药物治疗组41例，其中男26例，女15例;平均年龄(80.3± 3.2)岁;非ST段抬高型心肌梗死18例，不稳定性心绞痛15例，ST段抬高型心肌梗死8例。

1.2 研究方法 详细统计患者年龄、性别、既往病史(包括高血压、糖尿病、脑卒中病史、吸烟史)、血小板、血肌酐水平，住院期间应用抗血小板、抗凝药物(如氯吡格雷、阿司匹林、普通肝素、低分子肝素、替罗非班)情况，记录患者住院期间严重出血(重要脏器如颅内、消化道或腹膜后出血，血红蛋白下降≥30 g/L或下降≥基线30%、HCT下降≥12%)发生情况。而后进行总结分析。

1.3 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计量资料以¯x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料均以频数表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic逐步回归分析法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 PCI组入院时血肌酐水平低于药物治疗组(P＜0.05)，2组年龄、性别比、血小板、高血压史、糖尿病史、脑卒中史、吸烟史比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.2 住院期间抗血小板、抗凝药物使用比较 PCI组阿司匹林负荷治疗、氯吡格雷负荷治疗、维持使用氯吡格雷、替罗非班负荷治疗、维持使用替罗非班以及使用低分子肝素比例均高于药物治疗组(P＜0.05)，而维持使用阿司匹林比例2组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 2组抗栓药物使用率比较 例(%)

2.3 住院期间严重出血发生率比较 162例高龄ACS患者总体出血发生率为4.3%(7/162)。PCI组住院期间严重出血发生率为4.1%(5/121)，其中颅内出血2例(接受开颅术清除血肿1例)，消化道出血3例，全部接受静脉输血5例，死亡1例。药物治疗组为4.8%(2/41)，其中消化道出血1例，腹膜后出血1例，均接受静脉输血2例，死亡1例。2组严重出血发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 出血危险因素的回归分析 将年龄＞80岁、血小板是否小于100×109/L、是否有脑卒中病史、是否使用阿司匹林负荷治疗、是否使用氯吡格雷负荷治疗、是否使用替罗非班负荷治疗、住院期间是否使用维持氯吡格雷、替罗非班以及是否使用低分子肝素引入Logistic回归分析方程，分析严重出血危险因素。结果显示年龄＞80岁、氯吡格雷、替罗非班负荷治疗增加严重出血发生风险(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

目前，人类社会已步入老龄化社会，冠状动脉疾病的发病率随着年龄的增加而增加，年龄已被证实是ACS急性期后死亡、心肌梗死复发、心力衰竭的独立危险因素，因而，高龄ACS患者具有更高发生血栓事件的风险，接受血运重建以及强化抗血小板治疗能够获得更大收益。近年来，PCI已成为ACS患者重要的血运重建手段［1，2］，尽管许多ACS的临床试验将老年患者排除在外，但一些临床研究已证实，PCI治疗降低老年ACS患者的非致死性心肌梗死和病死率［3，4］。然而，高龄ACS患者一般状况相对较差，同时多合并高血压、糖尿病、脑卒中、肾功能不全等多种慢性疾病，冠状动脉病变更加严重，加之老年人经肾脏及肝脏代谢药物的能力下降，其严重出血并发症的风险也增高［5-7］。研究表明，高强度的抗凝和抗血小板治疗是导致出血的主要原因之一，出血并发症可显著增加ACS患者院内及长期病死率［8，9］，有关ACS患者的大出血和死亡风险增加的观点正逐渐被人接受。如何更好治疗高龄ACS患者，已成为当前研究的热点问题。

表3 严重出血危险因素的Logistic回归分析

Ferguson等［10］研究表明介入治疗相关的大出血发生率为7%，出血的原因包括:与动脉穿刺相关的，及操作期间应用肝素或糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、支架置入必需的抗血小板治疗将进一步增加出血的危险，尤其是消化道出血。本研究采用回顾性分析，共入选≥75岁高龄ACS患者162例，根据治疗方案的不同分为PCI组及药物治疗组。所有患者住院期间共发生严重出血7例，出血发生率4.3%，与全球最大的ACS患者多中心研究 Moscucci等［11］研究中严重出血的发生率3.9%相当。PCI组使用阿司匹林负荷治疗、氯吡格雷负荷治疗、替罗非班负荷治疗比例以及住院期间维持使用替罗非班、使用低分子肝素比例均高于药物治疗组，且严重出血发生率与药物治疗组差异无统计学意义(P＞0.05)，说明PCI治疗对于高龄ACS患者是安全的。本研究中PCI组患者肾功能优于药物治疗组，GRACE研究证实肾功能不全是ACS患者死亡和严重出血的重要危险因素［11］，也许是本研究中PCI组患者出血发生率较低的原因之一。

本研究还发现，年龄＞80岁、使用负荷剂量氯吡格雷及替罗非班增加高龄ACS严重出血危险。高龄作为ACS患者严重出血的独立预测因素之一，与出血有关的研究报道是一致的［12，13］。血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂虽可显著降低PCI围术期缺血事件发生率，但随着氯吡格雷高负荷量预治疗的广泛应用，PCI围术期联合应用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和其他抗栓药物使出血风险显著提高［14］。因此，对于高龄ACS患者，临床医师在考虑血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗栓效益的同时，还应充分权衡其出血风险。

综上所述，PCI治疗高龄ACS患者是安全的，并未增加严重出血的发生率。年龄＞80岁、使用负荷剂量氯吡格雷及替罗非班增加高龄ACS患者严重出血风险。

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