氨溴索与痰热清在慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭患者机械通气中的应用

王道良 蔡正哲 黄宜谋 吴腾南 郑海燕 陈少霖

大量研究表明，机械通气过程中的呼吸力学变化与呼吸机相关性肺损伤的发生密切相关。氨溴索具有促进肺泡表面活性物质合成、抗氧化、抑制炎性介质释放、增加抗生素在气道的药物浓度等作用，其对呼吸系统疾病多方面治疗的保护作用日益得到重视。痰热清有较好的抗炎、解热、抗缺氧、抗变态反应及解痉作用。为探讨氨溴索与痰热清对呼吸机相关性肺损伤的保护作用，我们将1998至2010年收治的慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭机械通气患者156例随机分成2组，在机械通气过程中监测呼吸力学变化和血气分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 156例，均符合1997年中华医学会呼吸病学会推荐的COPD诊断标准［1］，随机分成治疗组和对照组，每组78例。根据经验或痰培养结果选择敏感抗生素，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，加强营养支持治疗，加强气道护理，治疗组加用氨溴索针剂(2 ml∶15 mg，德国柏林格殷格翰国际公司)30 mg静脉滴注，每8小时1次;痰热清注射液(10 ml，上海凯宝药业股份有限公司)30 ml加0.9%氯化钠溶液250 ml静脉滴注，1次/d。2组性别比、年龄、病情轻重方面具有均衡性。见表1。

1.2 机械通气及呼吸力学监测 所有患者经口气管插管，采用美国纽邦-200E型呼吸机进行机械通气，开始应用辅助/控制通气模式(A/C)，以后根据患者病情对呼吸机进行调整，改为同步间歇指令通气加压力支持通气模式(SIMV+PSV)，潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率为14～18次/min，峰流速为40～60 m/min，波形为方波，吸呼比为1.0∶(1.5～2.0)，呼气末正压设置为0，吸氧浓度为40%～60%，保证患者的血氧饱和度(SaO2)＞90%。2组上呼吸机后即时和3 d后监测气道峰压(PIP)、平台压(Pplat)、平均气道压(Pm)、内源性呼气末正压(PEEPi)、静态顺应性(Cs)、动态顺应性(Cd)和呼气阻力(Ri)。

表1 2组一般资料比较n=78

1.3 动脉血气分析 上机前、上机后30 min、24 h、36 h、72 h分别抽取动脉血气作血气分析，取上机前和上机后72 h血气分析结果作比较。

1.4 统计学分析 计量资料以¯x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组气道阻力及压力变化比较 治疗组Ri、PIP、Pplat、Pm、PEEPi均显著低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组气道阻力及压力变化 n=78，ml/cm H2O，±s

表2 2组气道阻力及压力变化 n=78，ml/cm H2O，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别Ri PIP Pplat Pm PEEPi治疗组 10.7±2.5* 24±6* 18±5* 15±6* 5.1±2.2*对照组16.8±3.9 27±6 26±9 19±6 8.0±2.7

2.2 2组肺顺应性变化 治疗组Cs和Cd高于对照组(P＜0.01)。见表3。

表3 2组肺顺应性变化比较 n=78，ml/cm H2O，±s

表3 2组肺顺应性变化比较 n=78，ml/cm H2O，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别Cs Cd治疗组 37±13* 28±12*对照组28±8 18±6

2.3 2组上机后72 h时血气分析结果比较 治疗组PaO2及PaO2/FiO2均显著高于对照组(P＜0.05)，pH值和PaCO2差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 2组动脉血气分析结果 n=78，±s

表4 2组动脉血气分析结果 n=78，±s

注:与对照组比较，*P＜0.05

组别 pH值 PaO2(mm Hg)PaCO2(mm Hg) PaO2/FiO2治疗组 7.37±0.12 96±20* 36±5 267±56*对照组7.36±0.13 85±13 38±6 222±50

3 讨论

COPD患者呼吸道纤维清除功能减弱，痰液分泌物增加，气道慢性炎症，气道反应性增强，导致阻塞性通气障碍。机械通气对提高COPD并呼吸衰竭患者的氧分压，纠正CO2潴留具有显著效果。但机械通气时常为高浓度给氧状态，产生高活性氧，导致呼吸相关性肺损伤。氨溴索具有恢复纤毛的活性空间，增强纤毛运输能力，调节黏液性分泌，使痰液黏性正常化，缓解气道平滑肌的痉挛，抑制气道平滑肌收缩，减少炎性介质释放，减轻气道慢性炎症作用［3］。本组资料显示，氨溴索能明显降低机械通气患者吸气阻力和呼吸力学参数。国外动物实验发现，氨溴索使幼兔肺泡表面活健物质(PS)中卵磷脂明显提高，PS清除率下降，PS含量增加。体外试验亦证实氨溴索对PS合成具有促进作用［4］。本组资料显示，氨溴索能明显提高患者静态与动态肺顺应性。其机制可能与氨溴索具有刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和PS分泌有关。

国内临床研究表明，氨溴索对胸部和上腹部手术后气道多泌物黏稠引起的阻塞性肺不张有很好的预防作用，能显著提蔼动脉氧分压，使较少患者需要术后氧疗［5］。由于大潮气量机械通气使病死率增加，目前趋向于使用小潮气量以减少呼吸机相关性肺损伤的发生，但同时增加了患者微小肺不张的发生使肺通气/血流比例失调，不利于氧合作用。本组资料显示氨溴索能明显提高COPD并呼吸衰竭机械通气患者的动脉氧贫压和氧合指数，表明氨溴索能改善患者氧合作用。

痰热清注射液由黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘等中药组成。药理研究证实，黄芩具有较广的抗菌谱，对绿脓杆菌、葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌均有抑制作用，即使对青霉素已耐药的金黄色葡萄球菌黄芩仍敏感，亦有抗病毒、抗变态反应、解热作用，能明显抑制白介素-1诱导的前列腺素E2和白三烯的合成［6］;熊胆粉能明显抑制甲型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎球菌［7］，此外还有解热、抗炎、抗缺氧及解痉作用;金银花对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、绿脓杆菌均有一定的抑制作用，对流感病毒、柯萨奇病毒和埃可病毒也能明显抑制［8］;连翘的抗菌谱广，能较强的抑制大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，对柯萨奇病毒和埃可病毒有十分明显的抑制作用，并有较好的解毒、解热和抗炎作用。

COPD患者由于长期慢性气道感染，反复使用抗生素，致使敏感菌被清除而新的耐药菌株又产生，使用一般抗生素疗效欠佳。痰热清注射液对COPD急性发作期患者的治疗有效，安全性高，临床观察中未见不良反应，值得临床推广。

COPD并呼吸衰竭是临床上比较常见的危重病，治疗比较棘手，机械通气在其抢救中具有重要作用，但可能并发呼吸机相关性肺损伤，使病死率增加。本组资料显示，氨溴索对呼吸机相关性肺损伤具有治疗保护作用。

1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗规范(草案).中华结核和呼吸杂志，1997，20:199-203.

2 俞森洋.机械通气病人的监护.见:俞森洋，主编.现代初械通气的监护和临床应用.第1版.北京:北京医科大学中国协和医科六学联合出版社，2000.44-45.

3 杨嫡，徐彬.氨溴索的作用机制及临床应用.中国医院药学杂志，2002，22:44-45.

4 Stettner S，Iedwozy WA.The effect of ambroxol on bleomycin-irduced changes in phospholipid composition of rat lung surfactant.Acta Physiol IIung，1995，83:181-187.

5 谭黎杰，刘岩青，徐松涛，等.盐酸氨溴索对胸部外科手术致P下降的保护作用.上海医科大学学报，2000，6:484-487.

6 刘圣，陈礼明主编.清热中药现代药理与临床.第1版.合肥:安徽科学技术出版社，1999.40-44，141-144，181-184，170-171.

7 刘鸿印.天然熊胆与熊胆粉体外抑菌试验.中成药，1991，13:43-44.

8 江苏新医学院编.中药大辞典(上册).上海:上海科学技术出版社，1998.180.