B超联合磁共振胰胆管成像对梗阻性黄疸的诊断价值

刘永武 朱英淮 王士堂

梗阻性黄疸是肝胆胰疾病常见的临床表现，明确梗阻部位及梗阻原因是影像学检查的主要目的，对于指导临床诊断和治疗至关重要。临床上诊断梗阻性黄疸的方法包括B超、CT、经皮肝胆管造影术（PTC）、内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等[1～3]。我们对66例梗阻性黄疸患者的临床资料进行了分析，现报道如下。

资料与方法

一、病例选择 我院2007年1月～2010年8月收治并接受手术治疗的梗阻性黄疸患者66例，男41例，女25例，年龄25～84岁，平均年龄54.9岁。其中胰头癌13例，壶腹部癌13例，胆管癌19例，胆管结石15例，胆管损伤致良性胆道狭窄6例。全部病例均经手术后组织病理学检查证实。

二、影象学检查 使用Toshiba2240A超声仪，探头频率为3.5MHz，常规探查上腹部。使用西门子公司Avanto磁共振扫描仪，磁场强度为1.5T，进行MRCP扫描，运用梯度回波序列（GES）、快速自旋回波序列（FES）以及三维多平面和多相位成像检查。

三、手术治疗 在13例胰头癌患者，8例行胰十二指肠切除术，3例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术，2例行剖腹探查术；13例壶腹部癌患者，9例行胰十二指肠切除术，2例行胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术，2例行ERCP胆管支架术；在12例肝门部胆管癌，8例行肝门部胆管癌根治性切除术，2例行左肝管“T”管引流术，1例行右肝管胆总管“U”管引流术，1例行左半肝切除术、右肝管-空肠吻合术；7例胆总管中下段癌，5例行胰十二指肠切除术，2例行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术；15例胆管结石患者，8例行胆总管切开取石“T”管引流术，7例行ERCP+EST取石术；6例良性胆管狭窄患者，3例行肝门部狭窄胆管切除、肝门部胆管整形、肝门部胆管-空肠Roux-en-Y吻合术，1例行肝总管-空肠Roux-en-Y吻合术，1例行肝总管“T”管引流术，1例行腹腔引流术。

结果

一、B超和MRCP诊断的正确性 在本组梗阻性黄疸患者中，恶性病变占68.2%（45/66），良性病变为31.8%（21/66，表1）。在恶性病变引起的梗阻性黄疸中，B超或MRCP检查漏诊3例，其中壶腹部癌漏诊2例，胆管癌漏诊1例；胆管癌误诊2例，被误诊为壶腹部癌。良性病变中良性胆道狭窄均是胆道术后胆管损伤所致。

表1 B超和MRCP联合诊断结果（%）与手术病理学检查结果的比较

二、转归 在术后6个月随访时，8例胰头癌、9例壶腹部癌和10例胆管癌患者生存；15例胆管结石和6例良性胆道狭窄患者恢复良好。

讨论

一般来说，对于梗阻性黄疸梗阻部位的判断可根据胆道结构及走形特点来确定。我们通常按照如下规律来判断梗阻部位:①肝内胆管都扩张，胆囊体积缩小或基本正常，胆总管不扩张，则梗阻位于肝总管或左右肝管汇合部；②肝内胆管扩张，胆囊体积增大，胆总管不扩张，则梗阻位于胆总管上段；③肝内胆管扩张，胆囊体积增大，胆总管扩张，而胰管不扩张，则梗阻位于胆总管中下段；④肝内胆管扩张，胆囊体积增大，胆总管扩张，胰管扩张，则梗阻位于壶腹区。本组B超和MRCP联合检查对梗阻性黄疸梗阻部位的诊断率为100%。文献报道B超对梗阻性黄疸梗阻部位的诊断率为100%[4]，MRCP对梗阻性黄疸梗阻部位的诊断率为91%～100%[5]，说明在对梗阻性黄疸部位的诊断中，超声与MRCP都具有很高的诊断准确率[6]。

对于梗阻性黄疸梗阻原因的判断，常见的疾病有胆系结石、胰腺和胆道的恶性肿瘤、胆道良性病变、肝脏恶性肿瘤、慢性胰腺炎及其它病变如肝门部的转移性肿瘤、胆管囊性扩张症等。（1）恶性肿瘤：①胰头癌：B超表现为胰头部局限性增大，低回声肿块，形态不规则，边界不清，主胰管扩张，肝内外胆管扩张、胆囊增大、“平行管征”。MRCP表现为胆管、胰管均扩张形成“双管征”，同时使胆总管、胰管汇合部分离形成“不相交征”；②壶腹部癌：B超的典型征象表现为胆总管末端低回声肿块，形态不规则，边界不清，部分低回声区浸润到周围组织。MRCP表现为胆总管扩张，胆总管末端突然截断状、不规则鼠尾状狭窄，主胰管呈截断现象及轻度扩张。当壶腹部癌肿较大浸润胰腺时，与胰头癌也难鉴别[7]；③胆管癌：B超表现为胆管内低回声肿块，形态不规则，边界不清，与胆管壁分界不清，无移动性，低回声的近端扩张，远端狭细或闭塞。MRCP表现为胆管截断、偏心性狭窄及胆管腔内充盈缺损，梗阻以上胆管中到重度扩张，呈“软藤征”。本组13例壶腹部癌漏诊2例，19例胆管癌漏诊1例，原因可能为胃肠功能紊乱、气体较多致壶腹部及周围肿瘤难以显示。19例胆管癌患者误诊2例，1例误诊为壶腹部癌，原因可能为胆总管下段癌和壶腹部癌之间的解剖部位接近，肿瘤增大后向四周浸润、转移、相互累及有关，此时定位诊断较困难。另外1例误诊为胆管结石，原因可能为胆管结石合并胆管肿瘤，仅满足于结石的发现而忽视了肿瘤的存在。MRCP诊断恶性梗阻过程中，肝癌肝门部转移与肝门部胆管癌易混淆，胆总管下段、壶腹部和胰头部恶性占位的具体定位易出差错[8]。（2）良性病变：①胆管结石：B超表现为胆管内强回声，可伴声影且管壁较光滑，部分可随体位移动，近端胆管扩张。MRCP表现为胆管内低信号单个或多个充盈缺损，梗阻端呈杯口状。本组B超和MRCP联合检查对胆管结石的诊断率为100%。超声对胆管结石的诊断率为90.5%[9]，MRCP对胆管结石的诊断率为90%～100%[10]。②良性胆道狭窄：B超诊断比较困难，仅可见胆总管扩张，狭窄下端显示不清。MRCP表现为胆管渐行性狭窄，管壁不对称，肝内胆管扩张呈“枯枝状”。本组B超和MRCP联合检查对梗阻性黄疸病因的诊断率为92.4%。文献报道B超对梗阻性黄疸病因的诊断率为 86.5%[9]，MRCP 为 85.7%[11]。

B超检查具有方便直观、安全、费用低等特点，可作为梗阻性黄疸的首选影像学检查[9]。MRCP能直观显示胆管结构、扩张范围及断端形[8]态，可发现因肿瘤边界不清或受到气体干扰时B超所不能发现的胆管下端或壶腹部小的占位性病变。B超和MRCP联合诊断梗阻性黄疸可提高诊断率，对梗阻性黄疸有很高的临床诊断价值。

[1]ADMASSIE D，HYESUS A，DENKE A.Validity of ultrasonography in diagnosing obstructive jaundice[J].East Afr Med J，2005，82:379-381.

[2]江东新，蔡立华，袁术文.MRCP在梗阻性黄疸诊断中的应用价值[J]. 中国医师杂志，2005，7（12）：1617-1618.

[3]邓小霞，程传虎，刘锦文，等.MRCP在梗阻性黄疸定位与定性诊断中的作用[J].现代消化及介入诊疗，2007，12（1）:9-12.

[4]张超学，李亮，赵晟.彩色多普勒超声在梗阻性黄疸鉴别诊断中的应用[J]. 肝胆外科杂志，2009，17（1）：17-18.

[5]PARK MS，KIM TK.Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign stricture:findings at MRCP versus ERCP[J].Radiology，2004，233（1）:234-240.

[6]MACHI J，OISHI AJ，TAJIRI T，et al.Routine laparoscopic ultrasound can significantly reduce the need for selective intraoperative cholangiography during cholecystectomy[J].Surg Endosc，2007，21，（2）:270-274.

[7]高尚达，何以敉，林晓东，等.胰头癌与壶腹癌的超声鉴别诊断及其临床应用[J]. 中国医学影像技术，2003，19（5）：378-381.

[8]吴梅，郭启勇，王晓明，等.梗阻性黄疸MRCP的循证和临床研究[J]. 现代生物医学进展，2006，6（8）：31-34.

[9]陈建忠，宋烨，李萍.超声检查在梗阻性黄疸中的应用价值[J].同济大学学报（医学版），2006，27（5）：65-67.

[10]封海龙，李彩英，殷小平.梗阻性黄疸的MRCP表现（附47例报告并文献复习）[J]. 临床肝胆病杂志，2008，24（5）：128-129.

[11]陈小平.磁共振胆胰管成像对梗阻性黄疸诊断价值的研究[J].中国综合临床，2005，21（3）：257-258.