自发性细菌性腹膜炎的治疗经验

黄宜贵

自发性细菌性腹膜炎（SBP）是失代偿期肝硬化患者常见的严重病发症之一。住院的肝硬化腹水患者其发生率为10%～30%，是引起患者病情加重和死亡的主要原因，在积极治疗下病死率约为20%～30%[1-4]。多数SBP患者均有明显的腹痛、发热、腹膜激惹等临床表现，但亦有少数患者症状轻微甚至无症状。而SBP患者腹水培养阳性率仅为10%～30%[2、4]，在腹水培养结果报告之前，早期的诊断和经验性抗生素治疗对预后非常重要。在2006年英国肝硬化腹水治疗指南中提出，应用头孢噻肟2g，2次/日与2g，4次/日，治疗5天或10天的疗效相当，并认为在抗生素治疗两天后腹水中性粒细胞减少低于25%提示治疗失败。近几年来，SBP感染的细菌谱已发生某种变化，很多研究者发现革兰阳性菌感染明显增加，而且经常有细菌对多种抗生素耐药的报道[2、5～8]。我们对此进行了观察。

资料与方法

一、病例资料 我院2005年3月～2009年7月收住的肝硬化并发SBP患者28例，男性22例，女性6例，年龄36岁～68岁，平均年龄为48.21±7.60岁。诊断符合慢性乙型肝炎防治指南的标准，其中乙型肝炎肝硬化25例，酒精性肝硬化2例，原发性胆汁性肝硬化1例。SBP的诊断依据：1，不同程度的发热、腹痛、腹胀；2，腹部压痛、反跳痛；3，外周血白细胞总数或中性粒细胞分类升高；4，腹水检查示多形核白细胞数＞0.25×109/L；5，腹水培养发现致病菌。排除其他原因引起的继发性感染。

二、检测和检查 采用ELISA法检测血清乙型肝炎病毒指标（上海荣盛生物药业）；血清送南京迪安医学检测中心检测抗线粒体抗体M2亚型（瑞士罗氏公司）；使用日本日立全自动生化分析仪检测血生化指标；使用美国GE LogiQ7彩色多普勒超声诊断仪进行腹部检查。

三、治疗方法 给予头孢噻肟（凯福隆）2g静脉滴注，2次/日。治疗48小时后行腹水检查。对腹水中性粒细胞计数与治疗前比下降＜25%者，则改用头孢他啶2g静脉滴注，2次/日，左氧氟沙星0.6g静脉滴注，1次/日，治疗5天。

四、统计学方法 计量资料用均数±标准差表示，行t检验，采用SPSS11.0统计软件进行分析，P＜0.05为有统计学意义。

结果

一、一般情况 在28例患者中，有发热9例，腹痛18，腹胀23例，有腹部触痛21例，缺乏临床症状4例。2例肝性脑病2期患者痊愈，1例3期患者死亡。1例胸腔积液患者治疗后胸水消失。1例女性原发性胆汁肝硬化患者因肝性脑病和肝肾综合征死亡，2例上消化道出血患者治疗后出血停止，未再出血。

二、血液、血生化和腹水的变化 见表1。

表1 28例肝硬化并发SBP患者血液、血生化和腹水的变化

三、腹水培养 培养出表皮葡萄球菌1例，大肠埃希氏菌1例。2例均对头孢噻肟敏感。

讨论

肝硬化并发SBP感染的细菌来源目前倾向于来自消化道[9、10]。腹水中补体活性和网膜中巨噬细胞活性缺陷是SBP易感因素之一。腹水中补体活性与蛋白浓度密切相关[11]。侵入性操作和消化道出血也是SBP的易感因素。泌尿系统和呼吸系统感染通过菌血症也可致SBP。引起SBP以革兰氏阴性菌为主，约占60%～80%。最常见的革兰氏阴性菌为大肠杆菌，约占40%～50%。其次为克雷白菌属，约占9%～18%，而革兰阳性菌则主要是链球菌属，约占30%～53.8%，其次为葡萄球菌。近年来，革兰氏阳性和ESBL阳性细菌感染率增加，提示细菌对 β-内酰胺类抗生素耐药[2、5～8]。

本研究结果显示，头孢噻肟治疗肝硬化并发SBP有效，而头孢他啶联合左氧氟沙星用于头孢噻肟治疗无效的病例也有效。本研究病例数较少，腹水培养阳性率较低，其经验有待验证。

[1]RIGGIO O，ANGELONI S.Ascitic fluid analysis for diagnosis and monitoring of spontaneous bacterial peritonitis[J].World J Gastroenterol，2009，15（31）:3845-3850.

[2]ANGELONI S，LEBOFFE C，PARENTE A，et al.Efficacy of current guidelines for the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice[J].World J Gastroenterol，2008，14（17）:2757-2762.

[3]RIBEIRO TC，CHEBLI JM，KONDO M，et al.Spontaneous bacterial peritonitis:How to deal with this life-threatening cirrhosis complication[J].Clin Risk Manag，2008，4（5）:919-925.

[4]王全楚，申德林.自发性腹膜炎病原学检测研究进展[J].实用肝脏病杂志，2005，8(3):168-169.

[5]SONG HG，LEE HC，JOO YH，et al.Clinical and microbiological characteristics of spontaneous bacterial peritonitis（SBP）in a recent five year period[J].Taehan Kan Hakhoe Chi，2002，8（1）:61-70.

[6]程烽涛，万辉，叶古祥，等.108例肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎患者腹水病原菌及其耐药性分析[J].胃肠病学，2006，11（6）:359-362.

[7]SONG KH，JEON JH，PARK WB，et al.Clinical outcomes of spontaneous bacterial peritonitis due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli and Klebsiella species:A retrospective matched case-control study[J].BMC Infect Dis，2009，9:41.

[9]黄宏春，王秀敏，王永亮，等.肠黏膜通透性改变对肝硬化自发性细菌性腹膜炎的影响[J].胃肠病学和肝病学杂志，2008，17（10）:852-853.

[10]王银，肖绍树，贺降福，等.肝硬化失代偿期并发自发性细菌性腹膜炎的危险因素分析[J].世界华人消化杂志，2006，14（20）:2034-2036.