慢性粒细胞性白血病伴粒细胞肉瘤1例

夏乐敏,王振义

（1.上海市中医医院血液科 200071；2.上海瑞金医院血液科 200025）

粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma,GS）是一种罕见的发生于髓外由未成熟髓系细胞构成的实体瘤,又称为绿色瘤。为提高对本病的认识,现将瑞金医院血液科2009年4月10日收治的1例慢性粒细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CM L）伴GS患者的临床资料分析总结如下。

1 临床资料

患者,女,64岁,因“颜面水肿近2个月,发热3周”入院。患者2月初自觉咽痛、略有咳嗽至当地村卫生所就诊（当时体温不详）,给予西索米星、利巴韦林治疗,共4日,症状好转。3月28日患者再次因感冒咳嗽、自感发热、无乏力、齿龈出血、尿量减少等,至村卫生所就诊,体温37.3℃,体检发现面部水肿,当时再次给予西索米星、利巴韦林治疗1日。3月29日患者自觉面部水肿加重,测体温37.6℃,遂于当地医院就诊。查血常规：白细胞276.4×109/L,血红蛋白80g/L,血小板138× 109/L；肝肾功能：总胆红素 23.7mmol/L,乳酸脱氢酶888IU/L,尿酸516.3μ mol/L,血钾3.2mmol/L；经骨穿等检查,诊断为CM L,予以羟基脲等药物治疗,具体不详。为求进一步诊治,到上海医院就诊。既往史、个人史及家族史无特殊。

入院后体格检查：神清,精神一般,颜面部和耳垂、眼睑肿胀。皮温稍高,双侧颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大,质中,活动度可。颈软,胸骨压痛（-）,双肺呼吸音清,未及明显干湿啰音,心律齐。腹部触诊：腹软,脾脏肿大,平脐水平,腹水征（-）,肝脏无肿大,肝区无叩击痛。双下肢无水肿,神经系统（-）。

患者随后进行辅助检查。血常规：白细胞11.2×109/L,血红蛋白66g/L,血小板145×109/L。肝肾功能：谷氨酸氨基转移酶32U/L,天门冬氨酸氨基转移酶888IU/L,肌酐55μ mol/L。止凝血功能：活化部分凝血活酶时间36.4s,凝血酶原时间11.6s,凝血酶时间18.4s,纤维蛋白原2.2g/L,纤维蛋白降解产物1.3μ g/L,D-二聚体定量0.48mg/L。类风湿因子（-）,免疫球蛋白 G 136mg/mL,免疫球蛋白 A 18.7mg/mL,免疫球蛋白M 12.7mg/mL,免疫球蛋白E 12IU/mL,补体C38.1mg/mL,补体C41.4mg/mL,补体CH5048.1U/mL,循环免疫复合物0.083,抗核抗体1∶100（+）,抗双链DNA抗体、抗可提取性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞质抗体呈阴性。乳酸脱氢酶 427IU/L,尿β2-微球蛋白10648μ g/L,血β2-微球蛋白2855.3μ g/L,降钙素原0.20ng/mL,网织红细胞计数 3.1%,铁蛋白 1375.6ng/mL,叶酸6.06ng/mL。维生素B121516.0pg/mL,铁蛋白 1500.0ng/mL,转铁蛋白14.1mg/mL,血清铁17.8μ mol/L,铁饱和度47.8%,总铁结合力37.2μ mol/L,肿瘤标志物均阴性。乙型肝炎核心抗体（+）,其余乙型肝炎指标均阴性,丙型肝炎、艾滋病检测均阴性,巨细胞病毒、弓形虫、EB病毒、单纯疱疹病毒检查均阴性,梅毒筛查试验及确认试验均阴性。咽拭子培养：白色假丝酵母菌。G试验、内毒素试验：阴性。Gm试验：可疑阳性。痰培养：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、白色假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌。骨髓涂片：细胞增生活跃,粒/红14.75∶1,粒系增生明显活跃,核右移,嗜酸、嗜碱性粒细胞可见,碱性磷酸酶积分：0.5分/100N.C,红系增生低下,成熟红细胞形态未见明显异常,巨系增生活跃,血小板散在可见,血片中可见幼粒、幼红细胞,偶见原粒细胞1%,CM L慢性期之骨髓象（封2图1、2）。流式细胞学检测：CD11b 93.3% 、CD1368.2%、CD1598.2%、CD1670.8%、CD3363%、CD 11714.7%、CD5616.9%、HLA-DR 5.2%、CD3842.2%、CD341.9%。基因重排：患者骨髓细胞发现bcr-abl。染色体：46,XX,Ph。颈部淋巴结活检病理诊断报告,镜下检查：淋巴正常结构消失,可见星空现象,细胞核中等不规则形,染色质细颗粒状,核仁小或不明显,核分裂像多见,细胞异常中等大小,细胞弥漫性分布,细胞质中等量。病理诊断：“左颈部淋巴结活检”粒细胞肉瘤（结合临床有慢性粒细胞性白血病诊断,可符合CM L母细胞转化）。免疫组化及特殊染色：瘤细胞MPO+,M IB-150%,CD43+，TdT+/-,MIC-2+,LCA+、CD5-/+；CD4、CD8、CD23、CD1a、CD79a、L26、CD3、UCHL-1、CD10、CD138、VS38C、PGM1、CD56均阴性。B超：双侧颈部（右侧20mm×9mm,左侧19mm×8mm）、双侧腋窝（右侧23mm×16mm,左侧26mm×19mm）、双侧腹股沟淋巴结（右侧18mm×6mm,左侧19mm×8mm）肿大,脂肪肝,胆囊切除术后,脾肿大（200mm ×65mm,肋下约50mm）,胰体肾未见明显异常。腹膜后未见明显肿大淋巴结。CT：双侧颈部、腋下多发肿大淋巴结,纵隔内淋巴结显示肝左叶低密度灶,考虑为囊肿。超声心动图：左房偏大伴轻度二尖瓣关闭不全,轻度肺动脉高压办轻度三尖瓣关闭不全。诊断：慢性粒细胞性白血病、粒细胞肉瘤、肺部感染。

2 讨论

GS一般发生在白血病发病、复发时或骨髓移植后,有些可发生在白血病发病前,最终会发展为急性白血病。GS病理表现为多量变形的小幼稚淋巴细胞,临床上易出现误诊,最常见误诊为非霍奇金淋巴瘤。GS患者往往预后不佳。MPO、溶菌酶及其相关抗原CD68阳性对诊断粒细胞肉瘤最有重要意义[1]。本例患者免疫组化及特殊染色中M PO、CD43均阳性；而CD79a等均阴性,可以排除淋巴瘤,确诊GS。GS对X线敏感,治疗可采用手术、放疗及化疗等综合治疗,根据患者的不同情况进行个体化应用[2]。国外有治疗小组应用自体造血干细胞移植治疗GS效果较好并延长了患者的无病生存期[3]。有关伴有CML的GS治疗,目前尚无有效治疗的报道,作者认为GS尽管病程缓慢,但仍属于高度恶性,甲磺酸伊马替尼为首选治疗药物,另外的治疗方案参照急性髓系白血病化疗和异体造血干细胞移植。

[1]Traweek ST,Arber DA,Rappaport H,et al.Extramedullary myeloid cell tumors.An immunohistochemical and morphologic study of 28cases[J].Am J Surg Pathol，1993,17（10）：1011-1019.

[2]李建宏,胡廷泽,林蓉,等.小儿粒细胞肉瘤的诊治[J].重庆医学,2000,29（4）：375-376.

[3]Huter O,Brefinka C,Nachbaur D,et al.Successful treatment of primary extramedullary leukemia（EM L）of the uterus with radical surgery,chemotherapy,autologous bone marrow transplantation（BM T）and prophylactic local irradiation[J].Bone M arrow Transplant,1996,18（3）：663-664.