间歇性外斜视手术治疗探讨

谢文 陈荆生 胡建兵 张进 郭韦韦 张平 张朋

间歇性外斜视是一种介于外隐斜和共同性外斜视之间的斜视类型，属于临床常见眼病之一，尤以儿童发病率为高。该病延误治疗时机后常可转变为恒定或交替性外斜视，从而导致双眼单视机能的丧失。关于间歇性外斜视的治疗文献上多主张手术矫正[1-2]。但有关手术时机和方式的选择以及手术量的确定尚有争议，为探讨以上问题，现将我院1994年以来记录完整的64例间歇性外斜视手术情况分析报告如下：

1 材料和方法

1.1 一般资料

本组病例均为住院手术患者，共64例，男性26例，女性38例，年龄3～36岁，其中3～14岁58例，14岁以上6例，随访时间1～4年，平均2.5年。

1.2 检查方法

手术前后均进行以下常规检查：（1）视力及屈光状态；（2）同视机、野视机、三棱镜遮盖试验检查远近斜视角；（3）同视机、Worth四空灯、颜氏立体视图检查视网膜对应和立体视觉；（4）远近斜视度对比法或同视机法测定Ac/A值。

1.3 手术设计

均以远视或近视最大斜视角计算手术量。首选双眼外直肌徒后术，对斜度较大辅以非主导眼内直肌截除术；对Ac/A值低，明显辐辏功能不足者，行双眼内直肌缩短术，少数外斜度小于10°者仅作单眼外直径肌徒后术。

1.4 疗效评价

参照孟祥成[1]的治疗标准分为Ⅳ级：一级指残余斜视视角小于±4°，右正常视网膜对应，融合力及立体视觉。二级指残余斜视角±4°～6°，有一定的融合范围及正常的视网膜对应和立体视，三级指残余斜视角±7～10°，融合存在，立体视（±），四级指残余斜视视角大于±10°，无双眼单视。

2 结果

2.1 发病年龄

本组64例中5岁以前发病者39例，占60.94%，5～14岁发病者21例，占32.8%，14岁以后发病仅3例，占6.25%。说明间歇性外斜视的发病年龄较早。

2.2 手术年龄与疗效的关系

14岁以前手术者58例，其中一级治愈48例，占82.76%，二级治愈6例，占10.34%，三、四级治愈各2例，各占6.9%，14岁以后手术者6例，其中一例治愈仅为33.33%，与前者相比较有显著差异。

2.3 手术方式与疗效

本组64例中行单纯双眼外直肌徒后59例，一级治愈46例，占77.97%，行双眼内直肌截除术2例，均为三级治愈，行双眼外直肌徒后3例，一级治愈2例，占66.67%。

2.4 手术与立体视的建立

术前64例中具有正常立体视（40 ～60″）者24例，占45.31%，术后增至57例，占79.69%。

3 讨论

3.1 手术时机的选择

关于手术时机，间歇性外斜视何时手术为宜，争议较多，国外有学者主张早期手术，否则会转变为恒定性外斜视[3]。也有人认为间歇性外斜视患者多数具有良好的双眼视，可进行观察而不急于手术[4]。国内赫雨时[5]则认为间歇性外斜视手术的良好时机是从能控制的隐斜开始变成有时出现明显斜之早期。笔者临床观察到多数间歇性外斜视患儿，即使配合作辐辏功能训练，随年龄增大，其或早或迟转变为恒定性外斜视，双眼视功能亦随之丧失。对本组资料的分析表明：间歇性外斜视多发生于5岁前后，而学龄前的患儿已具备了一定的理解和配合能力，能较顺利完成术前检查和术后护理工作，且术后三级视力的建立明显优于大龄组。因此，笔者主张，一旦确诊为间歇性外斜视，只要能接受术前的基本检查，均应尽早手术。

3.2 手术方式的选择

间歇性外斜视根据其分类，可选择不同的手术方式[2]。孟祥成则认为各类型间手术疗效无明显差异[1]。基于间歇性外斜视的成因是外直肌的解剖异常而限制正常行辐辏这一学说，本文64例中首选双眼单纯外直肌徒后术59例，其中一级治愈为79.97%，二级治愈为7.74%，因后者亦属于临床治愈范畴，故治愈率达85.91%，而2例行双眼内直肌截除者，均为三级治愈。同时笔者体会，双眼外直肌徒后术较其他术式具有定量准确、恒定、手术操作简单，术后组织反应轻，遮眼时间短，维持双眼对称运动等优点。因此笔者主张将双眼外直肌同时等量或近似等量徒后术作为间歇性外斜视的首先术式。但对因斜视角过大，行双眼外直肌徒后尚不足以矫正者，应辅以非主导眼内直肌截除术，对外转力明显不足者，应避免施行此术。

3.3 手术量的确定

关于手术量得确定，外直肌常规后徒量一般认为不超过7mm。近年来对眼球功能赤道的研究表明，当外直肌超常规至11mm时，仍可行使其外转功能。为使大度数外斜视患者可望在1～2条肌肉手术后获得矫正，杨少梅[6]建议将外直肌后退极量放宽至11mm。本文行双眼外直肌徒后术59例，两眼手术总量13～18mm（单眼6～9mm）23例，20～22mm（单眼不超过11mm）36例，其中51例102眼，属外直肌超常规后徒，除1例因斜视角较大，手术设计偏保守而术后明显欠矫外，其余50例均或功能治愈，无因外转不足而主诉外观不满意或向侧方注视有复视感者。本组病历以视远或近最大斜视角来确定手术量，以单条外直肌每徒后1mm矫正1°，计算为合适，而按徒后1mm，矫正1.5～2°计算手术量，术后多为矫正不足，外直肌后徒极量以11mm为宜。

关于手术眼，笔者体会，外直肌后有徒宜双眼同时进行，若两眼分期手术，其矫正治疗将明显不足于前者[7]，因病例有限，其机理尚待进一步讨论。

[1]孟祥成，张德馥，郑玲，等.间歇性外斜视的成因、分类及手术选择[J].实用眼科杂志，1988,6(8):458-462.

[2]孟祥成.间歇性外斜视[J].实用眼科杂志，1988,6（4）：196-199.

[3]Eggers HM,Knapp P.Management of reoperations in strabismus[J].Int Ophthalmol Clin，1985，25（4）：161-162.

[4]Rutstein RP,Corliss DA.The Clinical Course Of Intermittent Exotropia [J].Optometry and vision science.2003,80(9):644-646.

[5]郝雨时.斜视[M].天津:天津科学技术出版社,1982:137-140.

[6]付景珂，孙珍青，王倩，超常量外直肌后退治疗大度数外斜视患者15例分析[J].华北煤炭医学院学报，2006，8（6）：831

[7]李峰.间歇性外斜视手术治疗的临床观察[J].当代医学, 2010,16（2）:81.