中晚期原发性肝癌介入术后并发症与护理

刘世丽

原发性肝癌是临床常见恶性肿瘤之一，属慢性肝病终末期并发症，因其早期症状不明显，容易被临床漏诊，大多数患者确诊时已经属于病情中晚期，并因此失去手术机会而只得选择非手术治疗［1］。介入治疗是目前非手术治疗重要手段之一，通过肝动脉灌注化疗，将药物直接作用于靶器官，配合栓塞阻断瘤体血液供应，使瘤体缺血坏死，以达到缩小瘤体、抑制生长及复发，从而延长患者生存期，提高生存质量之目的。但由于本类患者常继发于肝硬化，肝脏代偿功能较差，加之手术应激，可能诱发肝功能恶化从而不利于患者病情恢复，科学有效的护理不仅有利于患者早期病情改善，更为重要的是对预防肝功能失代偿及其相关并发症具有重要意义。

1 临床资料

1．1 一般资料 回顾我院2008年6月至2010年10月284例次中晚期原发性肝癌介入治疗患者常见并发症及其护理记录，归纳术后并发症的危险因素及其护理应对方案，全部患者163例，其中男96例，女67例;年龄23～77岁，平均年龄50岁。所有患者均经临床表现、影像学、试验室或组织病理检查等确诊。

1．2 治疗方法 局麻下采用Seldinger法经股动脉穿刺成功后，置入导管鞘，在c型臂监控下，将导管推送至肠系膜上动脉行间接门静脉造影，之后经肝总动脉及其分支超选择造影，导管置于肿瘤供血靶动脉，行灌注化疗及栓塞治疗。肿瘤用药:顺铂60～80 mg或卡铂400～600 mg、表阿霉素或吡柔比星50 mg，以0．9%氯化钠溶液稀释成50～100 ml溶液，经导管内缓慢匀速注入(高压注射器)，然后注入栓塞剂(超液化碘油和表阿霉素或吡柔比星20～30 mg，混合乳剂10～30 ml，或明胶海绵颗粒)。经再次肿瘤显色后，退出穿刺导管，穿刺部位压迫止血，加压包扎，并嘱患者患肢制动24 h。

1．3 结果 全部患者中发生出血并发症4例，胃肠道反应7例，疼痛5例，发热3例，无其他严重的并发症发生。

2 术后并发症及护理

2．1 出血倾向观察与护理 由于局部反复插管、拔管后穿刺点压迫不当、压迫时间过短等，加之肝硬化患者凝血机制下降，穿刺局部出血是术后常见并发症之一。患者术后常规平卧，穿刺局部加压包扎并沙袋压迫4～6 h，同时嘱患者穿刺侧肢体避免弯曲，防止穿刺口包扎敷料松动移位。必要时可依据患者术前凝血指标予以血凝酶、维生素K1等止血药物，加压包扎期间除密切观察局部敷料渗出、皮下血肿等情况外，尚需注意监测足背动脉搏动有无减弱或消失，皮肤颜色是否苍白及皮温是否下降，以及肢体感觉有无异常等，既预防因压迫不当而致出血又要避免因过度压迫而导致的下肢动脉缺血。对于发生穿刺处出血或皮下血肿患者，应立即解开包扎改为人工压迫，以双手掌叠加方式按压股动脉穿刺处，直至出血停止后重新予以加压包扎［2］。此外，术后心电、血压、氧饱和度监护，密切观察脉搏、血压及尿量等变化，及时评估循环血容量，对于早期发现内出血，防止失血性休克等具有重要意义。

2．2 胃肠道反应的护理 恶心、呕吐等胃肠道反应是介入治疗术后最常见并发症。其发生与化疗药物、造影剂、栓塞剂返流至胃左/右动脉引起迷走神经兴奋性升高有关［3］。按比例稀释化疗药物，保证药物按时有序灌注对减轻症状具有重要意义。对于部分因术中高浓度化疗药物及栓塞作用引发应激性反应，出现胃部不适及恶心、呕吐患者，可常规给予昂丹司琼4～8 mg对症处理，必要时酌情予以地塞米松10 mg加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，以降低胃肠道不良反应。另外，当患者发生呕吐时，予以安慰并嘱其深呼吸、将头偏向一侧，以防呕吐物窒息及吸入性肺炎等相关并发症。此外，术后鼓励患者多饮水，少食多餐，并常规予以抑酸、胃黏膜保护剂及止吐药物，同时加强补液、水化以促进体内残留化疗药物排除。重要的是，由于肝硬化患者容易合并食管胃底静脉曲张、门脉高压性胃病等，严重的恶心、呕吐容易加重门脉压力，诱发上消化道出血，故此术后需严格控制消化道反应，及时请示主管医师处理，并密切观察呕吐物的性质、颜色、呕吐量及伴随症状［4］。

2．3 疼痛护理 化疗加栓塞较单纯化疗患者疼痛发生率更高，且程度重，多发生于术后2～7 d，常常呈肝区持续性胀痛或烧灼样隐痛。主要与栓塞组织缺血坏死、临近肝组织水肿，体积增大，刺激肝包膜紧张而致肝区疼痛有关。另外由于动脉置管、应用造影剂及化疗药物诱发非靶器官血管痉挛，组织缺血缺氧也可引起疼痛［5］。术前应作好解释工作，向患者说明疼痛的原因及缓解的时间、方式，解除患者的恐惧心理，必要时酌情应用镇静、止痛药物。由于肿瘤患者心理压力较大，加之对介入治疗期望值较高，一旦术后出现身体不适，疼痛加剧，以及药物不良反应和并发症，容易产生疑虑、忧郁和恐惧心理，家属也会感到焦虑和恐惧。与患者及其家属良好沟通，采用心理疏导、音乐、松弛、暗示等方法，分散患者对疼痛的注意力［6］，周到的关怀、细微舒适的护理、把握患者心理动态，以取得患者的配合和理解，建立良好的信任感和安全感，对于改善术后疼痛均有重要价值［7］。另外，要注意观察患者疼痛的性质、部位、程度等，防治对肿瘤破裂出血或穿孔的误诊、漏诊，利于及时抢救，并避免不必要的医患纠纷。

2．4 发热护理 发热是介入治疗后常见并发症之一，早期发热主要是由于肿瘤及局部肝组织缺血坏死产生吸收热，一般体温在38．0～38．5℃，多不超过39℃，可给对症予物理降温，嘱多饮水，2～3 d后体温多可恢复正常。个别患者由于免疫功能低下，化疗药物对于白细胞抑制等不良作用，发热时间可能持续1周左右，热度也相对较高，可酌情予以抗感染药物治疗或预防感染，同时在密切监测患者体温变化同时，注意加强患者个人卫生，诸如口腔、皮肤等基础护理，注意病室消毒、通风、探视人员防护等等，以避免发生院内感染。

2．5 其他 如肝肾功能损害、血栓与栓塞、呃逆、尿储留等并发症亦可见于个别患者，严密观察病情，密切监测心率、血压、呼吸、氧饱和度等指标对于早期发现、及时处理具有重要意义。同时，密切配合诊治医师积极处理相关并发症，做好相应护理工作，以防治不良事件发生。

3 讨论

近年来，我国对肝癌的诊疗取得了显著成效，特别是随着医学诊疗手段及手术技术提高，小肝癌的发现率、存活率明显提升，20世纪90年代肝癌总体术后5年生存率达48．6%，其中小肝癌达73．3%。但仍有部分肝癌患者发现较晚或早期即有肝内扩散，加之个别患者年龄偏大、并发严重肝硬化、肝功能失代偿、或合并其他疾病等限制，削弱了临床肝癌手术切除率［8］。以肝动脉灌注化疗栓塞为代表的多种微创技术，诸如射频消融、氩氦刀等，可以有效配合手术治疗，提高部分患者生存率。尤其经导管肝动脉灌注化疗栓塞术可以有效的将药物作用于局部提高临床疗效。研究表明，经导管肝动脉灌注化疗栓塞术治疗中晚期肝癌疗效显著，与单纯根治性切除组相比，术后肝内复发率从52．3%降至24．5%，4年生存率从33．5%提高到53．7%，明显改善了患者的临床预后及生活质量［9］。同时以其创伤小，全身不良反应低等优势，成为目前中、晚期肝癌患者的主要治疗手段，也是手术切除术后辅助治疗的重要手段之一。尤其目前超选择插管的应用，可将导管直接送至肿瘤供血靶动脉，更利于栓塞化疗成功，并减少其全身毒副作用及肝功能损害［10］。尽管疼痛、胃肠道反应等并发症存在，但通过充分术前宣教，术中、术后的严密观察，精心护理，能避免和减轻不良反应，确保肝动脉化疗栓塞术的治疗效果，为介入治疗在临床安全运用发挥重要的作用。

1 杨建军．介入治疗原发性肝癌的临床疗效．中国基层医药，2010，17:2133-2134．

2 赖小芳，屈紫梅，吴波锋，等．肝癌介入治疗术后并发症的观察与护理．赣南医学院学报，2007，27:136．

3 蔡秋妮，肝癌介入术后的护理．现代护理，2007，13:503．

4 付明达．晚期肝癌患者行介入治疗围手术期的护理．中国基层医药，2009，16:1723．

5 丁荣霜，孟繁会，于素娟，等．热疗辅以介入治疗巨块型肝癌的护理23 例．实用护理杂志，2002，18:51．

6 陆燕子．肝动脉插管化疗患者健康教育需求调查分析．解放军护理杂志，2007，24:28．

7 韩倩．舒适护理在肝癌介入治疗患者中的应用．齐鲁护理杂志，2010，16:64-66．

8 吴孟超．原发性肝癌外科治疗进展．第一届全军肝胆外科学术会议论文汇编，2002．25．

9 郭跃华．经导管肝动脉化疗栓塞术进展．实用癌症杂志，2002，17:219-220．

10 吴汉平，冯敢生．肿瘤介入治疗的现状与展望．临床放射学杂志，2005，24:273-276．