肝硬化并鼠伤寒沙门菌肺炎误诊误治1例

耿志强 刘华雷

患者，男，68岁。因乏力、纳差2年，腹胀1个月，呕血、黑便3 d于2009年11月20日入院。既往有“肺结核”病史30年，“结肠癌切除术后”7年，术后曾输血。查体:体温(T)36．7℃，肝性病容。可见肝掌，颈两侧有蜘蛛痣。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。腹膨隆，有轻度腹壁静脉曲张。肝脾未触及。移动性浊音(+)。肠鸣音减弱。双下肢轻度指凹性水肿。神经系统检查未见异常。B超示:肝脏不大，门静脉直径1．5 cm，被膜不光滑，回声粗糙增强。脾厚4．5 cm，腹水征(+)。胃镜示:贫血胃黏膜，食管静脉曲张Ⅲ度。肝功能正常。A/G 27/15 g/L，抗-HBS(+)，抗-HCV(+)，总 胆 红 素30 μmol/L，直接胆红素 25 μmol/L。腹水常规:李凡他试验(－)。总细胞 0．24×109/L，白细胞 0．08×109/L，单核细胞0．06×109/L，多核细胞 0．02 ×109/L。入院诊断:肝炎后肝硬化失代偿期，上消化道大出血。给予静脉滴注善得定、施他宁;肌内注射立止血;口服凝血酶、8 mg正肾素+100 ml 0．9%氯化钠溶液以及利尿剂、补充白蛋白、输血等综合治疗7周，症状基本消失。入院后第51天，患者无明显诱因出现发热、阵发性咳嗽、咳黄白色泡沫痰。无腹痛、腹泻。查体:T 38．2℃。右肺呼吸音减低，右肺底可闻及少许干、湿性啰音。血常规:白细胞11．8 ×109/L，中性粒细胞 0．74，淋巴细胞 0．26。胸部 X 线片:两肺纹理增多，两肺肺淤血改变。考虑为“支气管肺炎”，给予阿洛西林静脉滴注，连用4 d，体温38．1～38．5℃，仍咳嗽、咳黄白色泡沫痰;改用头孢呋辛静脉滴注，连用3 d，体温降至37．1～37．5℃，但咳嗽，咳痰无明显好转。肺部听诊:右肺呼吸音仍低，右肺底可闻及散在干、湿性啰音。肺CT示:两肺上叶陈旧性肺结核;两肺肺淤血改变。痰检:结核杆菌(－)。痰涂片和痰细菌培养3次均为鼠伤寒沙门氏菌;药敏试验:左氧氟沙星、先锋必敏感，阿洛西林、头孢呋辛、红霉素、庆大霉素、复方新诺明耐药。更改临床诊断为肝硬化合并鼠伤寒沙门菌肺炎。改为左氧氟沙星静脉滴注，连用5 d。3 d后体温降至36．5℃，5 d后咳嗽、咳痰症状消失，于2010年1月23日痊愈出院。讨论 本例患者入院诊断为肝硬化、上消化道大出血，症状基本消失后院内感染鼠伤寒沙门菌肺炎。笔者认为:(1)本例肝炎后肝硬化从发病到发现鼠伤寒沙门氏菌，病程长达51 d;年龄大，免疫功能低下，易发生机会感染。(2)本例由于罕见，依照临床惯性思维诊断并沿袭经验进行治疗而导致误诊误治。其实鼠伤寒沙门菌可以通过多种途径侵入人体，虽主要是通过污染食物、水，经口传播，也可通过直接接触或间接传播。医院内感染主要是通过医护人员的手、医疗用具、尿布及尿垫等间接传播。病原体污染的空气也可经呼吸道传播［1］。(3)鼠伤寒沙门菌肺炎为非典型肺炎。在出现肺部病变按一般肺炎常规抗感染治疗效果不佳时，应及时行痰菌培养加药敏试验，及时调整治疗方案;根据所培养出的鼠伤寒沙门菌株药敏测定结果，选用敏感的抗菌药物，或选用患者病后从未使用过的抗菌药物。庆大霉素、氨苄青霉素、羧苄青霉素、丁胺卡那霉素、磺胺甲基异唑对本病均有一定疗效。可根据病情选择2种联合治疗。第三代头孢菌素对鼠伤寒沙门菌有强大杀灭作用，且抗菌活性10倍于第一、二代头孢菌素，是氨苄青霉素的400倍。其药物有:头孢羧甲噻肟(复达欣)、头孢三嗪(菌必治)、头孢氧哌唑(先锋必)、头孢氨噻肟等。近年来，由于新耐药菌株的产生，使药物不易进入细胞壁，难以杀灭进入细胞内的鼠伤寒沙门菌。喹诺酮类药物可进入细胞内，通过拮抗细菌的DNA旋转酶，而阻断细菌DNA的复制，快速消灭细菌。此类药物有氟哌酸、氟嗪哌酸、氟嗪酸和氟啶酸［2，3］。(4)近年来细菌性肺炎病原菌分布发生了明显的变化，由过去以G+球菌为主转变为以G-杆菌为主，且条件致病菌感染明显提高。尤其老年人肺部感染常常由于慢性基础疾病及自身抗病能力降低，更易出现条件致病菌感染［4］。(5)医院内下呼吸道感染常为复杂耐药菌株，治疗中应及时和定期作病原菌检查及药敏试验，力争做出病因诊断，有针对性的及时调整治疗方案，以免延误诊疗。

1 王永怡，孙颖主编．实用传染病防治．第2版．北京:金盾出版社，2001．197．

2 彭少华，李艳，李从荣主编．细菌感染试验诊断与分析．第1版．北京:人民军医出版社，2004．183-184．

3 邓国华主编．感染性疾病诊疗常规．第1版．北京:人民卫生出版社，2004．7-8，214-216．

4 陈灏珠主编．实用内科学．第11版．北京:人民卫生出版社，2001．112-113，432-434．