脑卒中合并肺炎的治疗

王华琳，高凯军，杨 敏，侯英宇

(武警黑龙江省总队医院，黑龙江 哈尔滨 150076)

脑卒中是我国城市的主要死亡病因之一，导致脑卒中病人死亡的最常见原因是吸入性肺炎，占脑卒中死亡病例的34%［1］。吸入性肺炎(简称肺炎)是脑卒中患者常见而严重的并发症。脑卒中病人常因急性假性球麻痹致使患者吞咽困难、饮水呛咳、常易误吸等原因引起吸入性肺炎。为探讨其临床特点进一步提高诊治水平，现将我院2007至2010年间收治的急性脑卒中并发肺炎的病例资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:3年间共收治急性脑卒中患者213例(出血性134例，缺血性79)，并发肺炎者78例，占36.6%。其中男49例，女29例，年龄46～85岁，平均65.3岁。未发生肺炎(对照组)135例，两组在性别、年龄上差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 诊断标准:除外既往有慢性咳嗽疾病以及发病前肺部感染者，凡急性脑卒中患者出现下述中3项即可确立诊断，①有咳嗽咯痰等呼吸道症状;②肺部出现干湿啰音和(或)不同程度的肺部实变体征;③体温升高≥37.5℃ 伴白细胞计数＞10.0×109/L，或中性粒细胞＞0.70;④X线胸片或肺部CT片发生改变;⑤痰培养获得病原菌。

1.3 统计分析:计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎发生的时间:肺炎在急性脑卒中3 d内发生40例(51.3%)，4～7 d发生 21例(26.9%)，8～14 d发生 14例(17.9%)，2 周以上发生3 例(3.8%)。

2.2 肺炎与脑卒中类型的关系:本组肺炎发生在出血性脑卒中58例(74.4%)，缺血性20 例(25.6%)，两组间差异有统计学意义(P ＜0.05)。

2.3 肺炎与意识障碍、假性球麻痹及血糖水平的关系，见表1。

表1 肺炎与急性障碍假性球麻痹及血糖水平的关系 例(%)

本组病例死亡70例，病死率32.9%(70/213)，其中肺炎组病死率 47.4%(37/78)，对照组 24.4%(33/135)，两组的差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 急性脑卒中并发肺炎的临床特点:①肺炎多在脑卒中1月内发生，尤其是发病3 d者;②出血性脑卒中较缺血性脑卒中多发，尤其是伴有意识障碍和假性球麻痹者;③肺炎的发生与血糖的关系甚为密切;④并发肺炎后病死率显著增加。探讨其发生机制应该说是多方面的。首先脑卒中患者咳嗽反射、吞咽反射和呕吐反射的异常及喉头功能障碍是其并发肺炎的主要原因，本资料中肺炎发生与意识障碍相关者80.8%，假性球麻痹48.7%。其次是脑卒中应激反应，所致的血糖增高，也是机体容易并发感染的重要因素。血糖水平升高的脑卒中患者神经功能缺损加重，并发症增多，其病死率也是显著增加。此外某些治疗和护理措施的不当，如吸氧管、吸痰管或者呼吸器的消毒等等，也都可以成为诱发或加重感染的因素。

3.2 急性脑卒中并发肺炎的预防及治疗，脑卒中患者的预后除自身疾病的严重程度外，尚与并发症密切相关。本资料证实并发肺炎的脑卒中病死率明显高于无肺炎发生者(P＜0.05)。由此可见，肺炎的预防与治疗已成为降低急性脑卒中病死率的重要措施之一。实践中笔者体会到在有效控制血压，减轻脑水肿，维持生命体征等的基础上，尚需做到以下几点，①加强脑卒中患者的呼吸道管理。定时翻身叩背及时吸痰，防止食物及口腔分泌物返流，意识障碍严重或呼吸不畅时，应及早插管或气管切开，确保呼吸通畅。并严格执行无菌操作。②积极有效地控制感染。脑卒中并发肺炎一旦发生多为院内感染，致病菌为易产生耐药的弱毒性G杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌)。因此，抗生素的经验用药应根据可能病原菌，感染程度，全身状况以及药物的副反应等综合考虑。强调早期、足量联合的原则。待痰菌培养有结果后则根据菌种类型及药敏结果指导用药。可以伍用甲硝唑或直接选择对厌氧菌疗效较好的莫西沙星治疗。用药过程中尚需警惕菌群失调所致的真菌感染。③及时消除应激反应下高血糖状态。脑卒中急性期应适量限制葡萄糖的摄入，为维持机体水盐平衡和热能供应，对于必须进入体内的葡萄糖常规以胰岛素抵消之，同时注意钾的补充。④强化营养支持疗法。老年人体质衰弱，加上长期卧床，进食不佳等因素，极易发生营养障碍。对于意识障碍或假性球麻痹者，病后3 d鼻饲饮食，同时白蛋白、新鲜血浆、氨基酸以及维生素的补充也至关重要，以提高机体免疫功能及重要脏器能量代谢的需要，有益于感染的控制和病情的恢复。

［1］Perry L，Lova CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke;a systematic review.Dysphagia，2001，16(1):7 －18.