微创软通道穿刺与立体定向硬通道穿刺治疗高血压脑出血的对照研究

薛 维，张书琼，张 杰，古美颖

（重庆市三峡中心医院神经内科，重庆 404000）

高血压脑内血肿的治疗是临床工作的难题之一，存在手术效果不佳等不确定因素[1]，对于大部分高血压脑出血，微创穿刺血肿清除是比较常用的治疗方式，目前国内通行的有软通道和硬通道穿刺两种手术方式。我们将中国医师协会推广的软通道微创术和与WTF-1型立体定向、硬通道微创穿刺治疗高血压脑内血肿结果进行对照，比较两种手术方式的利弊，供手术医生临床决策时参考。

1 资料与方法

1.1 设计 相互对照、开放试验、前瞻性研究。

1.2 临床资料 选取2009年6月至2011年3月本科住院治疗的基底节区高血压脑出血患者80例，均为首次发病，所有患者均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议的诊断标准，并经临床表现、头颅CT等检查证实，血肿量25～60 ml。分为软通道组及硬通道组，两组中按血肿大小又分别为小量组（25～40 ml）和大量组（41～60 ml）。四组治疗前一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.3 参与者 为开放性试验，研究设计由作者完成，研究进行、资料收集者和评估者由作者、本科室医师共同进行，皆受过神经科和临床试验正规培训。每次评分皆由两位作者同时完成，有差异时取平均值。

1.4 干预措施 四组患者均接受高血压脑出血的常规药物治疗，即给予胞二磷胆碱等脑保护剂、脱水剂、对症支持治疗以及康复治疗。软通道组：经CT片定位后早期置入软通道引流管于血肿内，接颅脑外引流器，并定时予以液化剂注入。硬通道组：经CT定位后，应用WTF-1型定向仪及YL-Ⅰ微创穿刺针穿刺血肿，持续引流，并定时予以液化剂注入[2]。

1.5 主要观察指标 ①治疗前和治疗后1周、2周分别行Glasgow Coma Scale(GCS)量表评分；②治疗前和治疗后14 d分别行Scandinavian(SSS)卒中评分量表评分；③治疗后3个月行改良Rankin Scale量表评分；④不良反应：出血加重或者出现严重并发症或死亡。

1.6 统计学方法 以SPSS10.0软件包在计算机上处理，结果以均数±标准差（±s）表示。小量组和大量组治疗前后的GCS量表评分采用重复测量的方差分析，组间比较采用q检验。小量组和大量组治疗前后的SSS量表评分和MRS量表评分比较采用t检验，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 小量组患者治疗前后GCS量表评分结果 治疗后7 d比较，两组患者GCS量表评分结果差异有统计学意义，硬通道组好于软通道组（P＜0.05）。治疗后14 d比较，两组患者差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 大量组患者治疗前后GCS量表评分结果

大量组治疗后各时间点GCS量表评分比较，软通道大量组和硬通道大量组差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.3 小量组治疗前后的SSS量表评分结果 治疗14 d后，软通道小量组和硬通道小量组的SSS量表评分结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05），硬通道小量组优于软通道小量组，见表4。

表1 四组治疗前一般情况（±s，例）

表1 四组治疗前一般情况（±s，例）

组别 例数 年龄（岁） 性别 临床表现合并失语 合并共济失调 入院时合并脑疝软通道小量组硬通道小量组软通道大量组硬通道大量组19 21 21 19 65.6±5.6 67±6.2 63.4±2.9 63.2±4.4平均出血量（ml）32.3 30.7 48.9 50.7男11 10 14 11女81 178偏瘫19 21 21 19 451 2 441 3 1012 0043开始手术平均时间（h）12.5 14.5 14.5 15.0

表2 小量组治疗前后的GCS量表评分结果[（±s），分]

表2 小量组治疗前后的GCS量表评分结果[（±s），分]

P q治疗时间 软通道小量组 硬通道小量组治疗开始治疗后7d治疗后14d 13±1.0 13.5±1.0 14±1.0 13±1.0 14.5±0.5 14.5±0.5 1.18 3.97 1.48＞0.05＜0.05＞0.05

表3 大量组治疗前后的GCS量表评分结果[±s，分]

表3 大量组治疗前后的GCS量表评分结果[±s，分]

治疗时间治疗开始治疗后7 d治疗后14 d软通道大量组12±1.5 13±1.0 14±1.0硬通道大量组12±1.25 13.00±1.0 14±1.0 t P 1.28 11＞0.05＞0.05＞0.05

表4 小量组治疗前后的SSS量表评分结果[±s，分]

表4 小量组治疗前后的SSS量表评分结果[±s，分]

治疗时间 软通道小量组 硬通道小量组t P治疗开始治疗后14 d 12.47±4.12 39.56±3.38 13.15±4.43 45.63±3.77 1.31 3.84＞0.05＜0.05

2.4 大量组治疗前后的SSS量表评分结果 治疗14 d后，软通道大量组和硬通道大量组的SSS量表评分结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 小量组与大量组治疗后的MRS量表评分结果 治疗后3个月，软通道小量组和硬通道小量组的MRS量表评分结果比较差异有统计学意义（P＜0.05），软通道小量组优于硬通道小量组。治疗后3个月，软通道大量组和硬通道大量组的MRS量表评分结果比较差异有统计学意义（P＜0.05），软通道大量组优于硬通道大量组，见表6。

表5 大量组治疗前后的SSS量表评分结果[±s，分]

表5 大量组治疗前后的SSS量表评分结果[±s，分]

t P治疗时间治疗开始治疗后14 d软通道大量组14.59±4.85 44.10±3.71硬通道大量组14.25±5.76 42.67±3.48 1.21 1.58＞0.05＞0.05

表6 小量组和大量组治疗后的MRS量表评分结果[±s，分]

表6 小量组和大量组治疗后的MRS量表评分结果[±s，分]

组别软通道小量组硬通道小量组软通道大量组硬通道大量组治疗后3个月2.85±0.53 2.21±0.46 3.15±0.33 3.18±0.41 t P 4.18＜0.05 1.35＞0.05

2.6 不良反应发生情况 大量组中，软、硬通道组各有2例因血肿清除后其他脏器并发症死亡。硬通道组2例再出血，经持续引流后好转。

3 讨论

高血压脑出血是临床治疗中的难点，近年来许多文献[3]报道CT辅助定位，微创血肿立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血疗效可靠,尤其适应于脑深部或重要功能区的血肿清除。与单纯内科保守治疗相比，应用微创穿刺血肿粉碎清除术治疗基底节区小血肿不增加病死率，并可明显提高脑出血患者的日常生活活动能力，降低病残率[4]。林书武等[5]研究亦认为微创引流治疗效果优于内科治疗及开颅手术治疗。紧急情况下，早期引流减压，还可以预防早期阶段血肿进一步扩大，造成脑组织直接损伤及脑疝形成[6]。

目前的微创穿刺分为硬通道和软通道两种，全国大面积开展的是硬通道微创手术。其中张清忠教授发明的WTF-1型定向仪，解决了硬通道微创徒手穿刺的误差问题，使穿刺更精确、引流更好。相比之下软通道技术在治疗小血肿时，由于缺乏定向穿刺仪的引导，穿刺易出现偏差，甚至导致多次重复穿刺，因此这是软通道效果欠佳的原因。

本组观察的四组患者中，硬通道小量组在7 d的GCS评分、14 d的SSS评分及3个月的MRS评分均好于软通道小量组，差异具有统计学意义。表明硬通道微创在小血肿治疗上有一定优势，可能是应用WTF-1型定向仪后穿刺能准确命中标记靶点的结果，即精确穿刺可有效提高疗效。结果还显示软、硬通道在大血肿量组各项评分皆无明显差别，其原因可能由于血肿本身体积大，可以忽略小的穿刺误差的缘故。

软通道导管与硬通道由于入颅的方式不同，因而采用不同质的导管做引流。两种技术均具有很好疗效，不过它们在治疗中各有独特的优缺点。由于其硅橡胶管尖为圆弧形盲端，理论上穿刺的损伤更小、脑组织创损伤更轻，特别是经前方穿刺入路，穿刺通道内不会遇到大的血管，无重要结构，手术引发功能损伤也就更小。此外软通道特别适合长椭圆形的基底节血肿，其原因为软质的引流管可随血肿腔的容积改变而移动，使软管引流口始终维持在血肿中心而不必调整其位置。资料显示，采用软通道清除长椭圆形血肿后的残留血肿量很少，这将为功能恢复打下基础。

对小血肿量的微创清除治疗，采用硬通道立体定向穿刺治疗，效果优于目前的软通道脑内血肿清除技术。微创软通道脑内血肿清除技术，应当有相应的能引导软通道精确立体穿刺的定向仪配合，使其更能显示其损伤小、疗效高的优越性。

[1]Piotrowski WP,Rochowanski E.Operative results in hypertensiveintracerebral haematomas in patients over 60[J].Gerontology,1996,42（6）：339-347.

[2]胡长林.颅内血肿微创化治疗指南[M].北京：中国协和医科大学出版社,2003：108-109.

[3]吴全理,汤 华,邓 峰,等.超早期微创穿刺引流术治疗高血压脑出血[J].中国实用神经疾病杂志,2010,13(1)：9-11.

[4]Wang WZ,Jiang B,Liu HM,et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage：results from a randomized clinical trial in China[J].International Journal of Stroke,2009,4(1)：11-16.

[5]林书武,胡生庆,于淑燕,等.微创治疗高血压脑出血的临床研究[J].中华神经科杂志,2004,37(8)：307-310.

[6]潘建华.超早期小骨窗微创手术治疗高血压脑出血21例临床分析[J].河北医学,2005,11(10)：879-881.