带蒂大网膜在胸外科术中应用研究

马克峰

(中国人民解放军总医院胸外科，北京100853)

带蒂大网膜具有强大的防御功能，其血运及淋巴组织丰富，再生能力及吸收能力强大［1］，目前已广泛应用于外科各领域，带蒂大网膜在预防术后并发症及部分难治性胸外科疾病的手术治疗中也能发挥理想的功效。2009年1月至2010年2月，我院胸外科采用带蒂大网膜治疗胸科疾病45例，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共45例患者，其中男24例，女21例;年龄 15～74岁，平均51.2岁;应用带蒂大网膜移植治疗，其中食管贲门癌37例，慢性脓胸3例，自发性食管破裂4例，胸壁结核性脓肿并慢性窦道形成1例，所有病例均采用气管插管复合麻醉。

1.2 手术方法

1.2.1 食管胃吻合口包裹术 用带蒂大网膜覆盖吻合口可以有效预防食管癌吻合口瘘的发生，方法简单。具体过程为:将裁剪好的带蒂大网膜顺时针方向覆盖在食管胃吻合口上，将大网膜与吻合口上、下的食管和胃壁缝合固定数针，再将大网膜与吻合口两侧的纵隔组织缝合固定几针，使大网膜将整个吻合口牢固覆盖包裹在其内，以保证不滑脱。

1.2.2 慢性脓胸 慢性脓胸患者往往感染时间长，患者体能状况差，带蒂大网膜经皮下隧道填塞脓腔治疗慢性脓胸术后患者恢复快，外观影响小，患者及家属乐于接受。具体过程为:经脓胸廓清和胸廓改形术后，经腹切取带蒂大网膜经皮下隧道引入胸部备用，肋床进胸，搔刮脓腔壁，用生理盐水、双氧水、甲硝唑液反复冲洗脓腔，将带蒂大网膜结合移植肌瓣填塞，固定数针于脓腔壁。

1.2.3 自发性食管破裂修补术 右侧进胸者行腹正中切口进腹，左侧进胸者通过膈肌切口进腹。经右胸手术可将大网膜从皮下隧道经肋间引入胸腔;经左胸手术则将大网膜通过膈肌切口引入胸腔。将带蒂大网膜折叠覆盖在食管破口缝合面上，并将大网膜缝合数针固定在创口周边胸膜上。

1.2.4 胸壁结核性脓肿并慢性窦道形成 彻底清除坏死组织及受侵肋骨，切除慢性窦道后，经皮下隧道将带蒂大网膜引至胸壁填塞缺损区，缝合数针固定。

2 结果

本组食管贲门癌手术37例，均在术后1周进食流质，无吻合口漏发生;慢性脓胸3例术后无一例脓胸复发，术后呼吸功能佳;自发性食管破裂大网膜修补术4例术后无复发及脓胸，进食顺畅;胸壁结核性脓肿并慢性窦道形成大网膜填塞1例，切口甲级愈合;45例患者经支持治疗及有效抗生素应用，均顺利康复(表1)。

表1 带蒂大网膜应用情况

3 讨论

大网膜有丰富的血管及淋巴管网，具有很强的吸收、黏着、修复及抗感染等功能，术后48 h大网膜就可与修补的组织产生新生血管，形成广泛的侧支循环［2］。促进炎症消退及组织再生，修复缺损。

食管癌切除与胃吻合术后，吻合口瘘的发生率为5%～10%［3］，而吻合口瘘也是最严重的并发症，是导致患者术后死亡的主要原因，带蒂大网膜直接填塞并包裹食管破口或食管胃吻合口，建立侧支循环，增加吻合口血运，促进吻合口的愈合，能较好地防止吻合口瘘，另外，大网膜具有吸收功能，有助于胸腔积液的吸收，从而减少吻合口周围、纵隔及胸腔内感染的机会。外科手术是慢性脓胸获得治愈及好转的唯一有效方式［4］，对经久不愈的成人慢性脓胸患者均可采用此法。尤其是体质及心肺功能较差或其他手术失败及脓胸合并活动性结核者，应首先考虑此法。

大网膜血运丰富易粘连，伸展性、可塑性强，建立丰富的侧支循环，减少及吸收渗出，消灭残腔［5-7］。另外，将大网膜置于胸腔、纵隔、胸壁缺损，通过虹吸作用吸收炎性渗出，减少了胸腔及残腔感染的机会，能达到治疗胸壁结核并慢性窦道形成等其他难治性胸外科疾病的目的。

带蒂大网膜的填塞、包裹、插入法只要操作准确，即临床切实可行。术中应注意避免使用已坏死的大网膜，对已灶化、变色或无血运而坏死的大网膜应予切除［8］;大网膜有活性时光滑易移动、不易自行固定在一处，故作填塞、包裹和插入术式时一定要缝扎牢固;大网膜切除后不能再生，应慎重考察适应证，腹部有手术或炎症病史的患者，存在腹腔网膜粘连，不适合该术式。总之，带蒂大网膜在胸外科手术应用广泛，可就近取材，简捷可行，创面愈合快，能有效减少并发症的发生，临床疗效好，值得推广应用。

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