泄水圣药论甘遂

李然，刘立萍，刘贵军

甘遂为大戟科大戟属植物甘遂的干燥块根。因其能泄十二经水，其热奔涌直决，使之直从谷道而去，古人谓：“上味曰甘，径直曰遂”，故名甘遂[1]。始载于《神农本草经》，因其有毒，列为下品，曰：“甘遂，一名主田。味苦，寒，有毒。治大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮，宿食，破癥坚积聚，利水谷道。”其功效泻水逐饮，消肿散结，治疗水肿腹水，胸协停饮，风痰癫痫，痈肿疮毒等证[2]。《本草衍义》谓其：“此药专于行水攻决为用，入药须斟酌。”因其逐水之力之强，被后世医家誉为“泄水之圣药。”

1 甘遂配伍应用

1.1 仲景对甘遂的配伍应用

汉代医圣张仲景善用甘遂，《伤寒论》113方中，用甘遂者3方，《金匮要略》265方中，亦有2方用之。其中，甘遂或配大戟、芫花以攻逐胁下水饮，主治悬饮“心下痞满，引胁下痛”之证，如十枣汤，三药为末，大枣煎汤送服，苦寒下泄，通利二便，峻下逐水，用于治疗水湿停滞，胸协积水，咳唾痰涎，胸协隐痛，形气俱实之水肿及痰饮停蓄之证。《药性论》云：“能泻十二种水疾，能治心腹坚满，下水去痰水。”；或配大黄以泻热以涤水，主治水热互结之证，如大陷胸汤，大黄、芒硝苦寒以泻心胸热结，甘遂攻逐水饮之凝聚。《本草逢原》：“仲景大陷胸汤、《金匮》甘草半夏汤用之，但大泻元气，且有毒不可轻用。肾主水，凝则为痰饮，溢则为肿胀。甘遂能泄肾经湿气，治痰之本也，不可过服，中病即止。”；或配葶苈子以缓攻在上热结，主治水饮停聚胸协之证，如大陷胸丸，逐水之峻药甘遂配伍泻利肺胸之水结的葶苈子、杏仁；《金匮要略》甘遂半夏汤中甘遂配伍半夏、甘草；大黄甘遂汤中甘遂配伍阿胶，诸凡种种，可见甘遂性虽峻猛，而仲景配用颇多。

1.2 后世医家对甘遂的配伍应用

后世诸家亦多有继承与发展。如《圣剂总录》二气汤方用甘遂一钱，牵牛子半两，上二味粗捣筛，分作二服，治疗水肿腹满；《太平圣惠方》中甘遂丸“治卒身面浮肿，上气喘”，用甘遂半两，加黑豆半两，蒜瓣半两；《太平圣惠方》中舟车丸治湿热蕴结，水湿壅聚而致腹大坚满，烦热口苦，二便秘涩，可与大黄、芫花、木香、槟榔等同用；《济生方》中遂心丹治风痰迷心之癫痫，用甘遂二钱，为末，以猪心取三管血，和药，入猪心内，缚定，纸裹煨熟，取末，入辰砂末一钱，分作四丸，每服一丸等等，都是应用甘遂之佳效良方。众多医家，在广泛的临床实践中大量地应用甘遂，以逐水为先，取得了非凡之疗效，并积累了十分丰富的经验。

2 甘遂的使用指征与使用剂量

张仲景使用甘遂常以心下痞鞕满、结胸等为指征。临床使用甘遂的辨证要点有水肿胀满，胸腹积水，痰饮积聚，气逆喘咳，二便不利。但甘遂乃有毒损正之品，非体壮邪实者忌用。甘遂的使用剂量，张仲景在之《伤寒论》中用甘遂多为一钱匕。目前按《中华人民共和国药典》2010年版，甘遂使用剂量为0.5～1.5 g，外用研末调敷适量。甘遂内服用量过大会导致患者出现中毒反应，严重者会致人死亡。因此，应用甘遂之量尤当慎重，用量不易过量，取效后中病即止，不可过服，以防中毒。

3 甘遂之毒

3.1 甘遂中毒之征

服用甘遂中毒之征，甘遂中毒之表现为：恶心、呕吐、腹痛、水样便，甚至心悸、头晕、血压下降、呼吸困难等副作用。中毒原因主要是因内服量过大。

3.2 甘遂减毒及解毒之法

多入丸散剂，严格控制内服使用剂量。炮制减毒：甘遂入药宜先用醋制过（浸，煮）或用面粉裹煨，以减轻甘遂的毒性和峻猛之性。李时珍曰：“今人多以面煨，以去其毒”。有研究报道给小白鼠分别口服生甘遂和炙甘遂的酒精浸膏后，均有明显泻下作用，但生甘遂泻下作用较强，其毒性也较大，说明醋炙甘遂能降低毒性。配伍减毒：甘遂为苦寒逐水之峻药，且有毒，邪之所凑，其气必虚，毒药攻邪，脾胃必伤，如无补脾扶正之品，水气虽尽，然正气也随之渐亡，故需与补脾扶正药同用。配伍大枣补脾胃之虚，以达固护脾胃之效，又具和诸药之毒之功；或配以白蜜缓恋，以恐甘遂一掠而过。

服用甘遂中毒后，应立即采取解毒措施抢救。可用温开水洗胃，然后服用解毒剂。口服硫酸镁导泻或高位灌肠，以除去未吸收的毒物。静脉给生理盐水，以防失水过多发生虚脱。中毒后30分钟至1小时，服氢氧化铝凝胶10～15 mL。

4 甘遂的炮制与煎煮法

4.1 甘遂的炮制

甘遂炮制法自古有之，晋代有猪肾炙制（《肘后》）、熬法（《范汪法》）；南朝宋时有甘草、荠苨复制法（《雷公炮制论》）；宋代新增了煨法，面裹、慢火“煨令微黄”（《太平圣惠方》）和“湿纸裹煨”（《伤寒》），改熬法为炒法，并要求“炒令黄色”（《博济方》），胡麻炒法（《太平圣惠方》），醋炒法、麸炒法（《总录》）；金元时期有面裹煮制、改猪肾制中的火炙为“荷叶包煨”（《儒门》），面裹浸制、水浸法（《丹溪心法》）；明代增加了大麦炒法（《普济方》）；清代有“甘草煎汤浸、面裹，糠火煨”（《治全》），猪心制（《本草述》）等[3]。现代炮制法有撞去外皮，晒干，生用、醋制、煮甘遂和煨甘遂四种。生甘遂通过炮制，使毒性降低，安全性增强。《中华人民共和国药典》2010年版记载甘遂的炮制方法为：生甘遂除去杂质，洗净，晒干。醋甘遂取净甘遂，照醋炙法炒干，每100 kg甘遂，用醋30 kg。

4.2 甘遂的煎煮法

除了予以适当的炮制可使甘遂的毒性降低，安全性提高之外，合理充分地煎服也是安全有效地运用甘遂的必要手段。甘遂有效成分不溶于水，故炮制后多入丸散用。研末吞服或装入胶囊吞服。外用研末调敷。如大陷胸汤、大陷胸丸、十枣汤中甘遂为散，内药末。十枣汤中甘遂、大戟、芫花为末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。提示甘遂服用时间以晨起空腹为宜，得泻后才可以进食。得效即止，必要时可间隔5～7日再服一次。药后腹泻一般在8～12次，若腹泻次数过多，饮热粥缓之[4]。

5 甘遂的使用注意

本品峻烈有毒，副作用较大，气虚、阴伤、脾胃衰弱者及孕妇忌服。甘遂与甘草配伍 “十八反”中要求甘遂不宜与甘草同用（反甘草）。《本草经集注》：“瓜蒂为之使，恶远志，反甘草。”然仲景《金匮要略》创立的半夏甘草汤，将半夏和甘草同用，临床一直应用至今。《医宗必读》曰：“仲景治心下留饮，与甘草同行，取其相反而立功也。” 刘河间《保命集》载：“凡水肿服药未全消者，以甘遂末涂腹，绕脐令满，内服甘草水，其肿便去。”《百一选方》：“脚气上攻，结成肿核，及一切肿毒。用甘遂末，水调敷肿处，即浓煎甘草汁服，其肿即散。二物相反，感应如此。”据报道[9]，甘遂与甘草同用的，《千金方》中有7方，《外台秘要》中有8方，《圣惠方》中有2方，《圣济总录》中有3方，《普济方》中有27方，《全国中药成药处方集》中有8方。甘遂炮制法方面，古有甘草制甘遂，清代有“甘草煎汤浸”（《治全》）。现代大鼠实验研究认为：甘遂与甘草配伍时，如甘草用量与甘遂相等或少于甘遂时，无相反作用，有时可能解除甘遂的副作用，如甘草用量大于甘遂则有相反作用。近年来，对于甘遂是否可以配伍甘草存在争议，对于二者之间“相反以立功”的说法值得进一步探讨和研究。

[1] 冉先德.冉氏释名本草[M].长沙:湖南科学技术出版社,2008:234.

[2] 雷载权,张廷模.中华临床中药学[M].北京:人民卫生出版社,1998:665.

[3] 叶定江,张世臣.中药炮制学[M].北京:人民卫生出版社,1999:255.

[4] 高学敏,钟赣生.实用中药学[M].北京:中国中医药出版社,2006:312.