中医辨证分型治疗慢性胰腺炎

余在先 贾丽丽

1.山西中医学院附属医院消化科，山西 太原 030024；2.山西中医学院内科教研室，山西 太原 030024

慢性胰腺炎是临床常见的消化系统疾病之一。由于现代医学尚无特效治疗，使病情迁延，缠绵难愈。临床表现为反复发作性腹痛、腹胀、腹泻（脂肪泻）、食欲减退、消瘦、腹部包块、血糖升高等。本病属中医“腹痛”“脾心痛”等范畴，其发病主要由饮食不节、嗜食肥甘辛辣等损伤脾胃，湿热内生，郁久化热，湿热阻滞，气血郁结而成。病机演变多由实转为虚实夹杂或正虚邪实。笔者在多年的临床实践中，对慢性胰腺炎的治疗分为以下3型，效果较满意，供同道参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 湿热内蕴，气机阻滞

此型大多病程相对较短，体质尚好，属正盛邪实。表现为腹部胀痛，以中上腹为主，食后加重，病情反复发作，伴口干、口苦，大便或溏或干，舌质红，苔黄腻，脉滑或弦。

病例1 ：患者，男，29岁。2005年3月12日就诊。平时喜食肥甘油腻，经常饮酒。1年前曾因腹痛、恶心、呕吐，在某医院诊为急性胰腺炎，住院治疗后好转。出院后常有上腹部胀痛不适，食后加重，大便偏干，两日一行，症状时轻时重，来门诊求治。检查：中上腹部有轻压痛，未触及包块。化验血淀粉酶110 U/L（参考值0～100 U/L），尿淀粉酶460 U（参考值0 ～400 U/L）。腹部B超：胰腺略增大，回声不均匀。舌质红，苔黄厚腻，脉弦。中医诊为腹痛，证属湿热内蕴，气机阻滞，治以清热利湿，行气止痛。处方：败酱草30 g，茵陈15 g，赤芍15 g，薏苡仁 20 g，大黄 15 g，土茯苓 15 g，皂角刺 10 g，竹茹 10 g，厚朴10 g，香附 10 g，鸡内金 20 g，川楝子 10 g，甘草 6 g。1 剂/d，连服7 d。二诊：进食后腹痛明显减轻，血、尿淀粉酶已降至正常范。血淀粉酶60 U/L，尿淀粉酶100 U/L，原方继续服用7剂。三诊：腹痛基本消失，食后略有腹满，食欲增加，大便稀，原方去川楝子，大黄减为6 g，加穿山甲10 g，鳖甲 20g，麦芽15 g，继服1个月，腹痛、腹胀完全缓解，食欲好，血尿淀粉酶正常，血糖正常，体重增加4 kg，B超检查胰腺大小正常，回声略有不均，嘱其戒酒，饮食调养，至今未复发。

1.2 脾虚湿阻，气滞血瘀

此型发病大多在2年以上，病情反复，正气受损，成虚实夹杂。表现为腹部胀痛，食后尤甚，纳食减少，大便不畅，舌质暗，苔白厚，脉沉细。

病例2：患者，男，59岁，2001年3月出现上腹部疼痛、恶心、呕吐，就诊于某西医院，诊断为急性胰腺炎，住院治疗1个月好转。此后病情反复发作，静脉滴注奥曲肽等效果差，于2003年4月3日正值急性发作期而来诊。入院表现：上腹部胀满、疼痛，或有恶心，食后加重，每日进食在200 g左右，倦怠乏力，大便量少，3～4日一行。体瘦，中上腹部有压痛，舌质暗，略胖，苔白厚，脉弦细。血淀粉酶3051 U/L，尿淀粉酶6756 U/L。B超：胰腺增大，回声不均，胰尾部可见3.0 cm×4.0 cm假囊肿形成。中医辨证为脾虚湿阻，气滞血瘀，治以健脾化湿，理气活血。处方：党参20 g，苍术15 g，白豆蔻10 g，薏苡仁20 g，厚朴10 g，香附 10 g，大黄 10 g，枳实 10 g，郁金 10 g，赤芍 15 g，莪术10 g，皂刺 10 g，败酱草 30 g，鸡内金 15 g，麦芽 15 g，甘草 6 g。1剂/d，连服5剂。二诊：上腹部疼痛减轻，无恶心，饮食少，大便每日一行，舌苔白厚。原方继服7剂。三诊：腹部疼痛基本消失，仍有腹胀，大便日1次，不稀。饮食增加，日300 g。舌苔渐转薄。化验血淀粉酶 1412 U/L，尿淀粉酶3385 U/L，原方大黄加为15g，赤芍加至30 g，继服7剂。四诊：食后上腹部胀满，大便日1次，略稀，化验血淀粉酶 902 U/L，尿淀粉酶1155 U/L。综合前方加鳖甲20 g，炮三甲10 g，大黄减为10 g，继服2周。五诊：腹胀减轻，饮食明显增加，大便略稀，日1～2次，舌质略胖，苔薄，脉细。血淀粉酶75 U/L，尿淀粉酶22 U/L，大黄减为6 g，继服1月。六诊：腹胀消失，食欲好，大便日1次，体重增加3 kg，B超胰尾囊肿缩小。继以原方服1个月，病情平稳，复查血、尿淀粉酶正常，B超检查：胰尾囊肿亦消失。

1.3 气阴两虚，瘀血阻滞

此型患者病程较长，久病不愈，耗气伤阴，而形成正虚邪实之证。表现为腹部胀痛或刺痛，食后加重，饮食减少，身体消瘦，气短乏力，口干、便秘，或手足心热，舌质暗红，少苔，脉细数。

病例3：患者，男，68岁，因上腹部疼痛5年于2009年3月4日就诊。患者于5年前出现上腹部疼痛，呈胀痛或隐痛，在某西医院确诊为急性胰腺炎，经住院治疗好转。但之后经常有上腹疼痛，时轻时重，用西药治疗无明显效果而来诊。入院症见：精神略差，形体瘦弱，上腹疼痛，夜间尤甚，多为刺痛，拒按，食欲不振，咽干口燥，大便数日一行，小便色黄，舌质暗红，苔少，脉细。B超检查：胰腺回声不均，符合慢性胰腺炎改变。CT检查：胰腺体积略增大，密度不均。化验血尿淀粉酶均在正常范围，空腹血糖7.4 mmol/L。西医诊为慢性胰腺炎、继发性糖尿病。中医辨证为气阴两虚，瘀血阻滞，以益气养阴，活血化瘀为法。处方：西洋参15 g，黄芪20 g，生地12 g，元参15 g，天冬12 g，丹参 15 g，莪术 10 g，穿山甲 10 g，皂刺 10 g，败酱草 30 g，大黄6 g，桃仁 10 g，枳实 6 g，元胡 15 g，白芍 12 g，鸡内金 15 g，神曲10 g ，甘草6 g，水煎服，1剂/d，连服10剂。二诊：腹痛有所缓解，口干减轻，大便两日一行，食欲仍差，原方鸡内金增为30 g，加麦芽15 g，谷芽15 g，继服2周。三诊：腹痛明显缓解，饮食略有增加，精神好转，口干舌燥明显减轻，大便日一次，舌质暗红，苔薄白，脉细。化验血糖6.8 mmol/L。继续综合前方服2个月，饮食增加，血糖稳定在6.0 mmol/L左右，体重增加5 kg，嘱患者适当控制饮食，定时复查血糖，至今病情平稳。

2 讨论

现代医学认为，引起慢性胰腺炎的病因有多种，如胆道系统疾病、慢性酒精中毒、免疫、遗传等[1]。但其病理改变大致相同，即胰腺实质发生慢性持续性损害和纤维化[2]。晚期会出现多种并发症，如胆总管狭窄、肝功能损害等[3]。中医治疗慢性胰腺炎，临床报道较多，但要取得满意的效果，笔者认为关键应注意两个方面：①精准辨证，把握病机。慢性胰腺炎，多病情缠绵难愈，其症候错综复杂，应用中药治疗，若辨证不精、不准，很难做到对症下药，所谓失之毫厘，差之千里，难以收到理想的效果。每个患者，其发病的原因、病程，演变不同，其证不同，治法亦异。因此应当详细了解病史，结合主证、舌脉，辨别其病邪性质、轻重，在气、在血，结合正气的强弱，即气、血、阴、阳的虚损情况，来辨别疾病的标本缓急，确定合理的治法。此外，在治疗过程中，其病机也在不断变化，应当动态观察病情变化，根据证型的变化，随机应变，修订治法。②以通为治，兼顾整体。本病以腹痛为主，中医认为，不通则痛，其病机主要以气滞、湿阻、热郁、血瘀为主。在病程中，虽可见各种虚象，然气血郁滞是其主要病机，故在治疗过程中，通法应贯穿始终，根据不同的病因及主要病机给予清化湿热、理气活血，消积止痛。其次根据脏腑气、血、阴、阳的盛衰给予健脾、益气、养阴等法。如《医学真传·心腹痛》所云：“所痛之部，有气血阴阳之不同……但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者，使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。故在各证型中，皆可应用大黄、枳实、赤芍、厚朴、皂刺 穿山甲等泻下通利之品，以达到理气、活血、通瘀、散结之效。大黄不仅泻下通腑，而且现代药理研究对胰蛋白酶、胰脂肪酶、胰淀粉酶的活性有明显的抑制作用[4-5]。辅以健脾、益气、养阴等药物，共揍去邪扶正之功，使祛邪而不伤正，扶正而不留邪。

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