颞肌外数字化成形二维钛网硅胶片在颅骨成形术中的临床应用

陈修斌 相恒新

江苏省赣榆县中医院，江苏赣榆 222100

颅骨缺损是神经外科较为常见的一种临床问题，因颅骨缺损综合征、脑组织再损伤及容貌美观等，需行颅骨修补，修补手术的方式及材料不断改进。笔者所在医院2006年1月～2010年2月对收治的20例外伤性额颞顶部颅骨缺损患者采用颞肌外数字化成形二维钛网硅胶片颅骨修补术，该手术易于操作、固定牢固、外观满意、术程缩短、并发症少，临床上取得满意疗效，在基层医院易开展，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

20例患者，其中男16例，女4例，年龄18～60岁，平均（34.8±5.5）岁，均为重型颅骨损伤、开颅血肿清除加去骨瓣减压术后，额颞顶部6例，颞顶部10例，颞部4例。缺损面积（4 cm×4 cm） ～（10 cm× 14 cm）不等，缺损时间3～12个月，平均5～6个月。

1.2 治疗方法

术前准备，头颅CT检查，采用2 mm薄层扫描，了解颅骨缺损大小颅内脑组织情况，并对CT采集信息。对颅骨缺损处进行电脑三维图像合成。显示三维重建图像，并以dieom格式传至数字化钛网制造公司，使用无模多点成形术[1]。对二维钛网进行精确塑形，医用硫化硅胶包敷钛网表面，形成钛网硅胶片，结合软组织信息，在颞肌附着地方裁剪“W”形，超骨窗缘0.5～1.0 cm制成个性化钛植入体，并消毒备用。

手术方法：气管插管全身麻醉，沿原切口切开头皮，部分患者适当调整，头皮下注入生理溶液利于皮瓣游离，采用小功率电切沿头皮与颞肌筋膜间隙分离，出血少，注意保护硬脑膜，勿分破，以免术后脑脊液漏[2]。分至缺损骨缘外1 cm，形成皮瓣翻转显露缺损区，将定制数字化成形的钛网硅胶片贴合骨窗，与骨缘紧密贴合后，用3～6枚钛钉固定。钛网中央颞肌前膜悬吊1针，皮瓣下常规放置一橡胶引流管，负压吸引，帽状筋膜。头皮逐层无张力缝合。术后头高30°，卧位3 d，常规抗感染治疗7 d，24～48 h拔除引流管，术后7～10 d拆线。

2 结果

全部患者术后均无感染，皮下积液2例，经抽吸加压包扎后治愈。无脑脊液渗漏及切口皮肤坏死、钛板外露；无头皮刺痛、颞肌卡压及咬合痛等不适。钛网固定牢固，无浮动及阶梯标外型，头面部正面观对称适中，侧面观察曲度适合，无钛网凹陷，对美学效果满意率达100%。表面覆硅胶后热传导降低，患者术后舒适感提高。住院时间8～14 d，平均11 d，术后随访3～20个月，远期效果亦满意。

3 讨论

颅骨缺损大部分由颅脑损伤去骨瓣减压所致，部分为颅骨骨折或火器穿透伤所致。为保护脑组织，恢复颅脑的密闭性，维持颅内压稳定，减轻颅骨缺损综合征，修复头部美观，需对颅骨损伤者均应进行颅骨成形术。而对于修补材料，要求越来越高，手术方式、手术时机、术后并发症，整形满意度及减轻患者恐惧、痛苦，提高生活质量日渐被重视。一般情况对于颅骨缺损小于3 cm，可无症状。面积43～45 cm2，69%可发现症状。公认手术指征[3]：①颅骨缺损直径＞3 cm，脑保护受到影响者。②有严重的自觉症状者，如头痛、头晕或有严重的精神负担影响工作和生活，对缺损区搏动、突起或凹陷存在恐惧心理者。③大面积颅缺有碍外观者。④脑积水分流手术一并修补。⑤脑膜-脑瘢痕形成伴发癫痫者。对材料选择，理想的颅骨修补材料必须具备[4]：①塑形和固定简便。②组织反应小，无毒性。化学性质稳定，在组织内不被腐蚀、吸收、老化。④能透过X线。⑤不传导热，不导电。⑥质地轻，并有足够的机械强度。研究显示，传统的修补材料外露率达0.9%～1.7%，感染率8.1%～14.8%，硬膜下积液率为7.6%～12.9%。皮下积液发生率则更高。目前对于颅骨成形术的手术时机、选材及修补方式尚没统一。本组均采取颞肌外数字化成形二维钛网硅胶片颅骨成形术，体会如下：材料而言，除具有必备条件外，还具有以下特点：①无毛刺，无锋棱。②表面包覆硅橡胶，耐组织液侵蚀，防止金属钛离子对脑膜的不良影响。③植入后纤维组织可进入钛网硅胶片上的渗液孔，使头皮、钛网硅胶片、硬脑膜颞肌筋膜紧密结合，消灭死腔，避免积水反应。④数字化二维钛网硅胶较三维易塑钛网强度更高，提高60%左右，安装操作更简便，节约材料，减轻手术医生劳动强度，节约手术时间。⑤硅胶膜层使热传导降低，术后舒适感提高。⑥对X射线、CT、MRI、影像分析无明显影响，脑电图检查无干扰。⑦内固定采用高强度、高抗扭曲钛合金螺钉，减少断钉可能，采用双螺纹设计，消除螺钉松动、脱落的机会，其特有防松凹槽设计，为手术提供安全、方便、保证。外伤后额颞顶部去骨瓣减压占绝大多数，本组收集了此类患者，采取颞肌外颅骨修补。颞肌下方式虽然符合头颅正常生理解剖要求，但缺点也很突出，因颞肌与硬膜层隔合致密，分离易出血，分破硬脑膜形成脑脊液漏、硬膜下积液、血肿等。颞肌萎缩明显时，颞区塌陷明显分离，不分破脑膜十分困难，术后颞肌很难恢复而致功能受限、张口困难。采用颞肌外修补，分离解剖结构清楚、不易分破硬膜、手术操作简便、创伤小、分离层次清晰、易止血。颞肌是否萎缩对颞区外观无明显影响，患者心理压力小。先前预备数字化成形二维钛网硅胶片精确塑形，节省钛板原材料，与骨窗缘贴合紧密。骨面突起与凹陷处对钛网亦具有固定作用，减少内固定钛钉使用。术中手术医师免除手工塑形步骤，劳动强度降低，手术时间大大缩短，颞肌附着处采用“W”形效果满意，外观对称，钛网边缘打磨处理过，消除皮肤慢性切割伤，解除对颞肌卡压。头皮分层严密无张力缝合，有效避免切缘皮肤坏死材料外露。颅骨成形术并发症相当大程度与修补材料的塑形关系密切。数字化形成二维钛网硅胶片自身优点及个性化精确塑形，降低感染的发生，有效减少皮下积液及因钛板浮动引起的术后出血、硬膜外血肿的发生。数字化形成二维钛网硅胶板克服了三维易塑钛网强度不够、热传导高的缺陷，其高强度、无回弹变形、低热传导、良好组织相容性，植入体后保护更可靠，对患者自信心大大增强，提高患者生活质量亦具有重要意义。

总之，使用数字化成形二维钛网硅胶片颞肌外颅骨成形术，可以完美恢复患者头面外观、缩短手术时间、减少并发症、恢复快、降低手术风险及患者痛苦，提高患者生活质量，增强患者生活工作的自信心，因此该手术选材及手术方式具有推广应用价值。

[1] 郭永川，索新.颅骨修复体数字化塑形在颅骨成形术中的应用[J].中华神经外科学杂志，2005，21（4）：252-253.

[2] 段国升，朱诚.手术学全集神经外科卷[M].北京：人民军医出版社，1994：108-110.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：377.

[4] 邓景阳，曹国彬，陆永健.颅骨修补材料的选择及评价[J].中华神经学杂志，2005，12（4）：1268-1270.