便于交流 利于监管——《麻醉记录单标准》解读

裴丽坚 赵 晶 王 怡 王 玲 徐仲煌 朱 斌朱 波 龚亚红 霍添琪 阎 嬴 黄宇光

1 中国医学科学院北京协和医院 2 卫生部医院管理研究所

标准制定的背景

虽然目前各地区、各级医疗机构使用的麻醉记录单形式均为表格式，并在核心内容上基本一致，如记录内容主要包括术前情况、术中情况、麻醉小结等。术中情况主要包括术中用药和重要生命指征参数的监测数据等。但目前使用的麻醉记录单普遍缺少抢救记录，与卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）的第22条第八点不相符合；而且不同医疗单位的麻醉记录单在形式和部分内容上存在一定差异，增加了医务人员进行临床质量控制、病例总结、地区之间交流等难度。

近年来，麻醉届同仁们已对麻醉记录单缺乏统一规范所带来的问题有所认识，并就建立统一的麻醉记录单问题的必要性与紧迫性逐步达成共识。部分省市如上海市、河南省、辽宁省已经建立了相对统一的麻醉记录单。

2009年卫生部医疗服务标准专业委员会提出将《麻醉记录单标准》立项为医疗服务标准制（修）订计划项目。

对标准重点内容的理解

（1）本标准为强制性卫生行业标准。鉴于本标准制定的必要性与紧迫性，经过38位专家函审，其中37位专家同意报批，28位回函专家中26位建议本标准类别为强制性标准，28位回函专家中18位建议本标准为行业标准，6位建议本标准为国家标准，4位弃权。随后经过卫生部医疗服务标准专业委员会的专家讨论后将本标准界定为强制性卫生行业标准。

（2）本标准中药品名称采用通用名或通用英文缩写。例如：芬太尼，只需写成芬太尼，而不需要写成枸橼酸芬太尼注射液。

（3）关于术前禁食情况，经过会审专家及函审专家的论证，本标准同步采用了中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组制定的小儿术前禁食指南（2009）及美国麻醉医师协会制定的择期手术围术期禁食指南（1999）。如果患者满足指南中规定的禁食、水条件，则记录为是，否则一律记录为否。也就是说临床中不满足指南规定的禁食、水条件的患者，一律按饱胃处理。这也符合临床安全的原则。

（4）关于术中监测项目及相关数据的记录，本标准要求麻醉记录应准确记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测数据。《临床麻醉监测指南》中规定：体温、尿量、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压、中心静脉压、失血量监测、神经肌肉传导功能监测、心排血量监测、脑功能监测、经食道超声心动图、呼吸力学、血液生化、血气分析、凝血功能、肺动脉压等等均属于扩展监测。鉴于中国各地区、各级医院麻醉科监测设备参差不齐，手术种类也不尽相同，因此扩展监测项目并非每例麻醉均应记录，但长时间、复杂大手术及高龄和高危患者手术时宜使用扩展监测，以保证手术患者围术期的各器官功能正常和内环境稳定。

（5）所有图例，均放在左侧栏内。本标准增加自主呼吸和机械通气的图例，并在纵坐标0～30的范围内记录。专家组反复讨论后认为：鉴于中国各级医院麻醉科硬件条件参差不齐，附录中麻醉记录单样本图例中不包括的指标，各医疗机构可根据实际情况在备注栏中自行设立。

（6）关于术中诊断，专家组反复讨论后决定删除术中诊断，以免造成概念混淆。这点与卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号）第22条第十四点略有差异。

（7）输血时，血型的核对是临床安全的重要环节。为此，本标准着重强调了输血前应填写患者血型及输注血制品的血型，旨在输血前强制核对患者血型及输注血制品的血型。

制定标准过程中讨论的焦点及达成的共识

（1）麻醉记录单的样式与格式的统一问题，是制定标准过程中讨论的焦点之一。因为各医疗机构书写麻醉记录单的习惯各不相同，手术种类不同，但又都大同小异，有必要统一麻醉记录单的样式与格式么？经过专家组反复讨论后认为：从长期考虑电子病历势在必行，统一样式与格式的麻醉记录单是发展的必然。但麻醉记录单的样式与格式应易于被各级医院接受，并且便于操作。

（2）“住院麻醉记录”/“门诊麻醉记录”或者“手术室内麻醉记录”/“手术室外麻醉记录”也是争论的焦点。鉴于目前尚无明确定义，会审专家讨论后不再区分“住院麻醉记录”/“门诊麻醉记录”或者“手术室内麻醉记录”/“手术室外麻醉记录”，统称为：麻醉记录。

（3）体温是生命体征之一，是否所有麻醉患者均应监测体温？会审专家讨论后认为，由于中华医学会麻醉学分会制定的临床指南中体温属于扩展监测，因此没有必要对每例患者均监测体温。但是当预期体温可能出现明显改变或怀疑体温已经发生明显改变的长时间体腔暴露或失血量较大需大量快速输血输液手术、体外循环心内直视手术、低温麻醉、热灌注治疗等情况下，应进行体温监测，并记录数据；新生儿体温变化快，婴幼儿体温调节不健全，对长时间小儿手术和高龄患者手术应进行体温监测，并记录数据；对有恶性高热病史或家族史的患者应进行体温监测，并记录数据，这与中华医学会麻醉学分会制定的临床麻醉监测指南保持一致。

与我国有关法律、法规和其它标准的关系

这是麻醉学科第一个国家级的行业标准，符合卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11号文件）及卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知（卫医政发〔2010〕24号文件）。

标准发布的意义及对未来的影响

（1）有利于规范各地区、各级医疗机构的医疗行为，使麻醉中的医疗行为有据可依。

（2）有利于监督机构、监督人员评价麻醉中的医疗行为。

（3）有利于医务人员进行临床质量控制、病例总结、地区之间交流。

（4）本标准考虑到各地区、各级医疗机构的差异，以及电子病历及未来麻醉发展的趋势。

标准宣贯方面的建议及宣贯时的注意事项

（1）强调本标准为强制性卫生行业标准。

（2）加强各级医疗机构对本标准重点内容的理解。

（3）电子病历是未来的发展趋势，因此本标准在麻醉记录单的样式与结构方面力求适应电子病历的要求。

（4）本标准考虑到各地区、各级医疗机构的差异及未来麻醉发展的趋势，因此留有一定的空间，各医疗机构可根据实际情况在备注栏中自行设立。

（5）关于本标准制定过程中讨论的焦点问题，各地区、各级医疗机构可在执行过程中反馈意见，依据实际应用情况，定期更新标准。