门诊统筹需方控费方式评析

文/姜日进

门诊统筹需方控费方式评析

文/姜日进

医疗保险管理的核心是对费用支出的控制，以确保有限的基金发挥最好的效益。控费分为对供方（医疗服务提供方）的控费和对需方（被保险方）的控费。按国际惯例，需方控费一般包括起付标准（起付线）、分担比例和最高支付限额三种基本方式。我国基本医疗保险制度建立之初，国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》就明确规定，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。这些规定是在统账结合的模式下提出的，主要是针对住院和大病的控费，普通门诊靠个人账户制度自我控费。当前正在推进的门诊统筹是否需要设置起付标准和最高支付限额，如何设置，统筹支付的比例如何确定？这是需要回答的现实问题。本文结合部分地区开展门诊统筹的情况做一些探讨。

一、三种需方控费方式的基本情况

目前，在已经实施门诊统筹的部分地区，其起付标准、分担比例和最高支付限额三种控费方式的设置情况差异较大。

（一）职工医保

城镇职工基本医疗保险从总体看仍是板块式基金管理模式，即统筹基金主要承担住院和大病的支出，普通门诊的费用主要由个人账户或现金负担。但也有一些地区在基本医疗保险制度启动伊始就将普通门诊费用纳入统筹金支付范围，近两年一些地区在居民医保和新农合开展了门诊统筹，也有一些地区在职工医保中开始通过改造个人账户建立门诊统筹的探索。……