急诊PCI与择期PCI治疗急性心肌梗死的比较研究

兰艳丽，朱 君

(1延安大学附属医院，陕西延安716000;2延安市人民医院)

尽早、完全、持续开通梗死相关动脉的血运重建是改善急性心肌梗死(AMI)患者愈后的关键，可挽救频临坏死的心肌，改善心功能和降低病死率。随着血管内介入技术的迅速发展及药物洗脱支架的研发，急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可使其病死率有所下降，AMI从发生到进行再灌注治疗的时间极为重要，但目前对12 h以后是否可行急诊PCI治疗仍存在争议［1］，大多数医院会选择择期PCI。我院于2008年3月～2011年3月对160例AMI患者采取急诊PCI与择期PCI治疗，对其治疗效果进行比较研究，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 160例患者均来自我院心血管内科一病区住院患者。其中急诊PCI组75例，男63例、女12例，年龄(63±11.6)岁。高危因素:高血压38例，糖尿病25例，吸烟27例。急诊PCI入选标准:①胸痛持续时间≥30 min，不能被硝酸酯类药物所缓解;②两个或两个以上相邻的胸导联ST段上抬≥0.3 mV或者肢导联ST段上抬≥0.1 mV，而且呈动态演变;③胸痛发作≤12 h，若＞12 h仍有胸痛发作或ST段持续上抬者仍入选。择期PCI组85例，男63例、女22例，年龄(68±11.5)岁。高危因素:高血压35例，糖尿病20例，吸烟33例。入选标准:①AMI后7～10 d;②AMI恢复期仍有胸痛发作或客观的心肌缺血证据;③心电图及心脏超声提示梗死相关动脉未再通。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊PCI 用Judkins法行冠脉造影术来确定梗死相关动脉(IRA)，并在罪犯血管病变处行急诊PCI术。手术成功的标准:①病变处残余狭窄＜20%;②无严重并发症;③冠脉血流达到TIMI 2级或3级。围手术期准备情况:①接诊时立即给予阿司匹林300 mg嚼服，氯吡格雷600 mg顿服。同时用替罗非班(欣维宁)10 ml，静脉注射。术后口服阿司匹林300 mg、1次/d，3个月后改为阿司匹林100 mg、1次/d，氯吡格雷 75 mg、2 次/d。1 个月后改为氯吡格雷75 mg、1次/d。用替罗非班3 ml/h持续泵入，共用3 d;②建立静脉通道，若同时存在缓慢性心律失常，可以经股静脉植入临时心脏起搏电极起保护作用;③术中用肝素100 U/kg，术后用低分子肝素(依诺肝素)4 100 U，皮下注射2次/d，共用7 d;④根据病情选用硝酸酯类、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂及调脂类药物等进行二级预防以及健康教育。

1.2.2 择期PCI 手术方法同急诊手术组，入院后常规给予抗血小板、抗凝、调脂、稳定斑块及抑制心室重构及预防并发症等治疗。梗死7～10 d在常规检查排除禁忌证后，行择期PCI术。术前常规服用氯吡格雷接诊时300 mg顿服，之后75 mg、2次/d，术前累计总量至少达到600 mg;阿司匹林300 mg嚼服，之后300 mg、1次/d。替罗非班依据术中血栓程度及冠脉病变复杂程度决定是否应用。用法:替罗非班3 ml/h持续泵入，共用1～3 d。术后处理同急诊PCI组。

1.3 观察指标 介入术后疗效判定标准:罪犯血管病变处狭窄完全消失或基本消失为治愈，残余狭窄＜20%为好转，残余狭窄＞20%为无效。总有效率=治愈率+好转率。观察患者住院期间(PCI术后10 d内)和随访期间(PCI术后2 a内)发生的主要心血管事件情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计学处理，计数资料比较用χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

治愈率急诊 PCI组为76%，择期 PCI组为50.59%，P ＜0.05;有效率急诊 PCI组为 97.33%，择期PCI组为96.47%，P＞0.05;随访期间主要心血管事件发生率急诊PCI组为17.33%，择期PCI组为 30.59%，P ＞0.05;病死率急诊 PCI组为2.66%，择期 PCI组为 5.88%，P ＞0.05。

3 讨论

随着介入技术的逐渐发展，目前PCI已成为治疗冠心病罪犯血管再通的一个重要手段，冠心病介入治疗的时机选择原则是尽早、完全、持续开通罪犯血管的血流，尽可能挽救频临坏死及冬眠心肌，改善心功能，降低病死率［2］。

国外资料显示，急诊PCI治疗AMI能持久地开通和恢复IRA的血流，挽救濒死心肌，改善愈后［3］。择期PCI不但延长了患者的住院时间，同时增加了患者的经济负担及生活不便。许多国内及国外研究报道，急诊PCI和择期PCI在成功率、并发症发生率和病死率方面十分相似，但是急诊PCI患者手术时间早，为坏死心肌赢得了恢复时机，抑制了心室重构，降低了病死率;而且缩短了住院日，减低了住院费用，提高了患者的生活质量。因此，临床证实急诊PCI对 AMI患者具有可行性和优越性［4，5］。而且从机理上分析:急诊PCI可以使AMI患者的IRA早期、完全、持久地开通，从而挽救濒临坏死的心肌、缩小梗死心肌范围。而择期PCI的血运重建只能改善“冬眠”心肌的心功能，减少梗死区的扩展、为梗死区心肌提供侧支循环。因此，急诊 PCI可以改善AMI患者心功能，提高患者远期存活率;而择期PCI只能通过恢复“冬眠”心肌的心功能减低心脏事件发生率［6］。本研究通过比较急诊PCI与择期PCI治疗AMI发现，急诊PCI组的治愈率显著高于择期PCI组，而有效率及主要心血管事件发生率急诊PCI组与择期PCI组无显著性差异。说明急诊PCI组可以改善患者的心功能，提高生活质量。

总之，急诊PCI的治疗效果优于择期PCI，尤其是在冠脉介入治疗中加入了替罗非班的应用，更是强化了抗血小板治疗，提高了急诊PCI成功率。随着药物洗脱支架和替罗非班在临床治疗中的广泛应用，急诊PCI在具备介入治疗条件的医院具有可行性及优越性，但是急诊PCI对术者的技术水平、参加手术人员的配备以及导管室的条件、冠脉病变的特点和患者的一般状况都有严格要求，我们应结合当时的实际情况选择最佳的介入治疗时机，为患者提供最佳的治疗。

［1］Cannon CP，Weintraub WS，Demopoulos LA，et al.Invasive versus conservative strategies in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction following treatment with tirofiban:rationale and study design of the international TACTICS-TIMI 18 Trial.Treat Angina with Aggrastat and determine Cost of Therapy with an Invasive or Conservative Strategy.Thrombolysis In Myocardial Infarction ［J］.Am J Cardiol，1998，82(6):731-736.

［2］Ryan TJ，Faxon DP，Gunnar RM，et al.Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures(Subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty)［J］.Circulation，1988，78(2):486-502.

［3］Zijlstra F，de Boer MJ，Hoorntje JC，et al.A Comparieon of immediater cornary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarection［J］.N Engl J Med，1993，328(10):680-684.

［4］O’Keefe JH Jr，Gernon C，McCallister BD，et al.Safety and cost effectiveness of combined coronary angiography and angioplasty［J］.Am Heart J，1991，122(1 Pt 1):50-54.

［5］Rozenman Y，Gilon D，Zelingher J，et al.One-stage coronary angiography and angioplasty［J］.Am J Cardiol，1995，75(1):30-33.

［6］刘宗军，金惠根，尚孝世，等.急性心肌梗死后延迟PTCA及支架植入对慢性期左室重构和心脏事件的影响［J］.介入放射学杂志，2002，11(2):82-84.