环肺静脉隔离消融术对P波离散度的急性效应

李 萍，徐 艳，程晓曙，胡建新，吴延庆，李菊香，吴清华，俞建华，陈 琦，洪 葵，苏 海

(南昌大学第二附属医院南昌大学心血管病研究所，南昌330006)

心房纤颤(AF)是临床最常见的复杂心律失常之一，发生机制尚不明确，其中多发子波假说一直占据主导地位。AF一旦发生，即同时进入了心房电重构及心房肌重构过程，这种重构以心房扩大及心房有效不应期缩短为特征，从而导致持续AF形成。1998年Haissaguerre等提出肺静脉在AF发生中的重要性，从而使局灶激动学说受到重视，尤其对于阵发性心房颤动(PAF)，局灶激动可能是其发生的基础。近年来的较多研究发现，P波离散度(Pd)增大能预测PAF的发生，由于不同导联的P波时限受心房不同局部激动时间的影响，即心房内除极的局部延迟可能对各导联P波时限的影响不均一，因此体表心电图(ECG)不同导联P波时限的差异可以用来评估心房内非均质性电活动，进而预测AF的发生。此外，心房的电重构，即AF的反复发作或连续电刺激所导致的心房肌有效不应期进行性缩短，频率适应性下降、消失或反向变化，也使Pd延长。

治疗AF的理想目标是彻底消除AF恢复窦性心律。目前采用射频消融方法治疗PAF已被广泛认识并接受，但该手术本身在短时间内是否对Pd有影响鲜见报道。本研究将观察在三维电解剖标测系统指导下成功的环肺静脉隔离(CPVI)导管射频消融术本身对PAF患者Pd的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2007年8月～2010年4月在我院用三维电解剖标测系统(Ensite或Carto)指导下行CPVI经导管射频消融治疗PAF患者38例，男25例、女13例，年龄34～74(59.60±8.35)岁，病史1～6(4.3±2.8)a，均有确切的 AF 发作病史和 AF的ECG或动态心电图记录，均为心功能Ⅰ级，其中伴高血压者23例、伴糖尿病6例。

1.2 射频消融手术方法 所有患者术前未服用除倍他乐克外的其他抗心律失常药物。常规穿刺双侧股静脉和左锁骨下静脉，放置高位右房、冠状静脉窦标测电极，选用8 F多功能鞘管行房间隔穿刺，穿刺成功后行静脉肝素化。选用猪尾造影导管，用高压注射器行左房造影，测量肺静脉口径，选择Lasso环形电极导管，并将环形Lasso电极送至肺静脉入口内。经多功能鞘管行第2次房间隔穿刺，放置温控大头消融导管。如患者在消融治疗时为窦性心律，则单纯行CPVI术，消融终点:①消融部位肺静脉电位完全消失或与心房电活动完全无关，②消融后无自发或诱发的持续性房早或AF。4例患者术中正发作AF，除常规CPVI术外，均进行左心房顶部、左房后壁、二尖瓣环左后间隔区及峡部的消融后转为窦性;2例患者在消融过程中AF转为房扑，进行三尖瓣峡部的消融证实形成双向阻滞;2例经上述消融后仍为AF予心律平静注后电转复。冷盐水大头消融温度控制在43℃，功率在25～35 W，每次放电60 ～90 s。

1.3 记录术前1周内及术后第3天窦性心律时ECG及心脏彩超(同一操作者)Pd测量时患者取平卧位，平静呼吸，进行12导联同步ECG荧屏采样，待显示基线平稳、图形清晰的心动周期出现时，手动记录12导联同步ECG。记录纸速50 mm/s，增益2 mv/cm，每份ECG至少记录5个心动周期。分别测量心电图各导联P波间期最大值(Pmax)与P波间期最小值(Pmin)，并计算其差值即Pd;P波时限的测量由两名ECG医师完成(盲法)。P波测量起点取P波起点与等电位线交点处，P波测量终点取P波终点与等电位线交点处。取基线平稳的心动周期分别测量各导联P波时限，每导联连续测量3个图形清晰的P波，取其均值为该导联P波时限。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，采用两配对样本t检验对结果进行分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

38例患者均获得完整的数据资料。经导管CPVI阵发性AF射频消融术前Pmin和Pmax分别为(57.8±15.8)、(128.9± 25.8)ms，术后分别为(60.1±14.3)、(115.0± 20.6)ms，其中手术后 Pmax较术前明显缩短(t=3.38，P ＜0.01);Pd手术前后分别为(71.1±17.5)、(54.7±15.6)ms，术后较术前明显缩短(t=5.35，P ＜0.01)。进一步分析 Pd和左房大小的关系表明，不仅术前Pd和术前左心房大小未见明显相关(P=0.437)，而且手术前后Pd变化亦与术前左心房大小无显著相关(P=0.208)。

3 讨论

Pd是指体表心电图各导联P波时限的变异程度，即不同导联中测定的最大时限与最小时限的差值，代表心房肌除极不同步、心电活动不稳定的程度。早期曾有文献报导用信号平均ECG对P波进行分析，提示延长的心房内传导时间可能是AF发生和维持的基石。近来的研究表明，Pd、Pmax值增大为致AF的电生理基础。曾有学者在PAF患者中证实了 Pd、Pmax显著延长于正常人群。Dilaveris等［1］在研究高血压患者PAF易感性时，以50例高血压伴PAF史患者为实验组，60例高血压不伴AF病史的患者为对照组，也证实了Pd在实验组显著性长于对照组。Dogan等［2］观察发现 Pd、Pmax的延长可以预测冠状动脉搭桥术后AF的发生。Chandy等［3］在冠脉搭桥术后AF患者也发现了Pd的延长。我国研究者报道［4］，PAF患者Pd较大的在肺静脉隔离术后，更易出现AF的早期复发，肺静脉触发机制在PAF发病中具有重要意义。

本研究显示，成功的CPVI导管射频消融PAF手术急性期即能显著减少Pmax和Pd。用心房心肌细胞模型通过三维计算机刺激研究表明，肺静脉内肌袖的消融可缩短P波间期，改变P波形态的终末部分［5］，使Pmax减少，表明消融对心房内非均质性电活动具有改善作用。利用信号平均ECG和心电向量图研究也显示成功的CPVI可明显缩短P波间期［6］，而CPVI术后P波终末部分的改良则可能由于肺静脉腔内信号丧失所致［7］。

射频消融电隔离治疗通过隔断肺静脉与心房之间的心肌袖传导的优势通道，从而减少或避免肺静脉紊乱电活动对心房的触发驱动作用，使得心房肌电重构逆转，帮助心房维持稳定的窦律。本研究仅观察了术后3 d P波间期的变化，这其中应该较少涉及心房基质和电学重构的影响，表明射频消融本身对肌袖的作用在PAF的治疗中起关键作用。CPVI对心房基质急性影响的研究表明，CPVI能够改变最早左房激动突破点(影响左房总的激动时间)和电压(CPVI消融部位毗邻心房部位的电压下降小，可能更易复发)［8］。上述因素可能为本研究观察结果提供较为合理的解释。

与Ogawa等的研究不同，通过分析每例患者，我们并没有发现未复发病例手术前后的Pmax缩短情况比复发病例的明显，考虑可能是由于观察出发点不同使观察周期不一样。此外本研究还存在术后随访时间参差不齐，有些样本随访时间较短;观察样本量不够大;AF的发生不仅仅与心房的电重构相关，还与患者的年龄、体表面积、基础疾病状况等诸多问题有关。

既往许多研究显示，AF的发生与左房大小相关。但本组研究中，无论是术前Pd还是手术前后Pd变化均和术前左心房大小无明显相关，但由于样本量仍较小，最终结论有待更深入研究。

［1］Dilaveris PE，Gialafos EJ，Chrissos D，et al.Detection of hypertensive patients at risk for paroxysmal atrial fibrillation during sinus rhythm by computer-assisted P wave analysis［J］.J Hypertens，1999，17(10):1463-1470.

［2］Dogan SM，Buyukates M，Kandemir O，et al.Predictors of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery［J］.Coron Artery Dis，2007，18(5):327-331.

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［5］Ogawa M，Kumagai K，Vakulenko M，et al.Reduction of P-wave duration and successful pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation ［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18(9):931-938.

［6］Van Beeumen K，Houben R，Tavernier R，et al.Changes in P-wave area and P-wave duration after circumferential pulmonary vein isolation［J］.Europace，2010，12(6):798-804.

［7］Janin S，Wojcik M，Kuniss M，et al.Pulmonary vein antrum isolation and terminal part of the P wave［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2010，33(7):784-789.

［8］Udyavar AR，Huang SH，Chang SL，et al.Acute effect of circumferential pulmonary vein isolation on left atrial substrate［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2009，20(7):715-722.