先天性胆管扩张症三种胆道重建术式并发症比较

梁建波，张国波

(遵义医学院第五附属(珠海)医院外一科，广东 珠海 519100)

先天性胆管扩张症(Congenital biliarg dilatation，CBD)是临床上最常见的一种先天性胆道畸形。CBD病因复杂，随着对其病理形态、发病机制的深入研究，目前多支持胰胆管合流学说。约71.1%CBD患者的胰胆管合流共同管开口于十二指肠远端，且开口越远，共同管越长，则胆总管扩张越明显，CBD存在胆总管胰液返流，易致癌变。现将我院患者近30年来已行胆总管囊肿切除+胆道重建术治疗的CBD共65例进行回顾性分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 1980年1月至2010年12月本院行胆总管囊肿切除+胆道重建术治疗且术后能得到随访病例共65例，其中男13例，女52例，男:女=1:4。年龄6个月～18岁。

1.2 临床表现、影像学及检验室资料 反复发作性右上腹胀或腹痛55例、发热7例、黄疸35例、右上腹肿块24例。全部病例均经B超检查，45例作CT或MRI检查。影像学检查合并肝内胆管结石5例、胰胆管共同通道内泥沙样胰石3例。按Todani分型，Ⅰa型37例、Ⅰb型4例、Ⅰc型16例、Ⅰd型8例。胆总管囊肿最大为13 cm×9 cm。术前查血淀粉酶及术中查胆汁淀粉酶均有不同程度升高，最高达723 μ/L。术后均经病理确诊为胆总管囊肿，未见癌变。

1.3 手术治疗方式 本组65例均采用胆总管囊肿切除+肝管空肠Roux-y吻合术的手术方式，42例再附加抗返流瓣术，其中曾宪久改良Roux-y吻合术17例、矩型瓣术25例。胆总管剥离方式分为全层剥离切除术50例、Lilly式囊肿切除术15例。所有患者术中均予生理盐水反复肝内胆道及胰胆管共同通道冲洗。术前影像学检查合并有胰胆管共同通道内泥沙样胰石的3例患者，经术中冲洗均发现有较多量的白色奶酪样蛋白栓自胆管末端冲出。术中检查证实合并肝门部Ⅰ级肝管开口处狭窄8例，其中膈膜状狭窄5例、细管状狭窄3例，Ⅱ级肝管开口处膈膜状狭窄1例，术中均予狭窄口隔膜切除或狭窄段纵切横缝解除狭窄后，再行肝门部大口径胆肠吻合术。

1.4 统计学处理 采取χ2检验。

2 结果

将本组65例CBD分成两组：Ⅰ组，单纯肝管空肠Roux-y吻合术与肝管空肠Roux-y吻合术+抗返流瓣术；Ⅱ组，两种不同抗返流瓣术式曾宪久改良Roux-y吻合术与矩型瓣术，术后两组病例的并发症分布及比较见表1和表2。Ⅰ组中肝管空肠Roux-y吻合术+抗返流瓣术较单纯肝管空肠Roux-y吻合术在抗返流效果方面差异有显著统计学意义(P＜0.01)；Ⅱ组中矩型瓣术式较曾氏抗返流瓣术式术后远期并发症发生率低(P＜0.05)。

表1 Ⅰ组抗返流效果比较(例)

本组65例均常规行B超定期复查，若B超显示合并肝内胆管结石或吻合口狭窄或疑有癌变等远期并发症时再加作CT或MRT检查，发现复发性胆管结石10例(15.4%)、吻合口狭窄7例(10.8%)、癌变2例(3.1%)。10例复发性胆管结石病例中有8例需切开取石治愈，其余2例结石较小，经口服中药排石治疗后自行排出结石治愈。7例吻合口狭窄病例均予重新扩大吻合口，术中再附加矩型瓣抗返流术治愈。癌变2例，其中1例于手术后第9年再次手术治疗，距第二次手术约1年余时死亡；另一例于术后第8年无法再手术治疗死亡。合并有返流性胆管炎症状的12例(18.5%)患者均作钡餐检查，均发现间置的空肠袢存在不同程度的钡剂返流，均予非手术治疗治愈。随访时间为3～10年，平均4.5年。

3 讨论

目前国内外学者均一致认为扩张胆总管切除+肝管空肠Roux-y吻合术应作为CBD的标准术式[1-2]。胆肠吻合后失去了胆道口括约肌的作用，因此重建胆道要求吻合口无张力、胆支通道无扭曲和成角以及同时建立抗返流机制。

CBD术后并发症主要有返流性胆管炎、复发性胆管结石、吻合口狭窄、癌变以及反复发作胰腺炎等。如何减少上述并发症的发生，通过本组65例手术治疗，我们体会如下：(1)重视合并肝内胆管狭窄问题的处理。若肝内胆管狭窄问题未解除，则术后返流至肝内胆管的返流物可能发生潴留，从而引起返流性胆管炎、复发性胆管结石甚至吻合口狭窄的发生率均明显增加。肝内胆管狭窄好发于Ⅰ～Ⅱ级肝管开口处，主要在肝门部Ⅰ级肝管开口处。若遇狭窄，首选解除狭窄后肝门部大口径胆肠吻合术，吻合口宜＞2 cm，且吻合后无张力。(2)术中应将囊肿壁黏膜完整切除，方可避免术后继发胆管癌的发生。术中如遇胆总管囊肿周围粘连，局部解剖不清时可采用Lilly式囊肿切除法[3]，保留囊肿外纤维层，既可完整切除胆总管黏膜又可避免损伤邻近其后壁结构门静脉、肝动脉和胰腺。为防止吻合口狭窄而保留较大的肝总管“喇叭口”与肠管进行吻合的方法应予摒弃，因其残留有近端囊肿黏膜。要仔细恰当地处理好胆总管远端，有时囊肿会有相当一部分突入胰腺内，故既要切除至胆总管远端又不能损伤胰胆管共同通道。(3)取净或彻底冲洗干净胰胆管共同通道内的泥沙样胰石，可避免术后继发反复发作胰腺炎。插管冲洗或尿道镜下清除蛋白栓安全有效，远期预后好[4]。

单纯性肝管空肠Roux-y吻合术，其空肠袢小儿宜30 cm左右，成人50 cm左右已具备一定的抗返流作用，但仍存在较高的返流性胆管炎发生率，本组为39.1%，显然并非一种理想的胆道重建术式。将本组65例CBD病例分成两组分别作统计学分析，Ⅰ组中提示肝管空肠Roux-y吻合术+抗返流瓣术较单纯肝管空肠Roux-y吻合术在抗返流效果方面具有非常显著的优越性；Ⅱ组中提示矩型瓣术式较曾氏抗返流瓣术式更具有显著低的术后并发症发生率。通过以上分析比较，我们得出结论：肝管空肠Roux-y吻合术+抗返流瓣术是一种理想的CBD胆道重建术式，而且以矩型瓣术式为最优。

[1]朱朝庚,成 伟,刘初平,等.小儿先天性胆管扩张症97例诊治体会[J].海南医学,2011,22(1):55-56.

[2]孙传成,徐 兵.先天性胆管扩张症56例临床分析[J].安徽医学,2011,32(1):41-43.

[3]陈 军,陆才德,严志龙.胆总管囊肿的Lilly法手术切除[J].肝胆外科杂志,2007,15(3):199-201.

[4]李 龙,张金山,孙海林,等.先天性胆管扩张症合并共同管内蛋白栓的诊断和处理[J].中华小儿外科杂志,2009,30(10):664-667.