经阴道超声检查对早期异位妊娠诊断价值探讨

陕西省榆林市中医医院超声科（榆林719000） 刘晓菲 侯 超

近年来，高分辨率经阴道超声（TVS）的应用，使异位妊娠的诊断准确率明显提高，可尽早做出诊断以避免破裂或流产所引起的腹腔内出血。本文旨在探讨经阴道超声诊断早期异位妊娠的作用。

资料与方法

1．研究对象 收集2010年1月～2011年4月我院门诊和住院患者早孕期宫内妊娠23例，异位妊娠22例。所有患者均有停经史，停经时间31～47d，平均（38±4）d；血β－HCG水平98～1710mlU／m1；年龄18～44岁，平均（27±5）岁；常规经腹或经阴道二维超声宫内、外未见孕囊或见到孕囊样回声，囊内未见卵黄囊或原始心管搏动，所有患者均无盆腔手术史。

2．仪器与方法 采用 ALOKA－α7及 ALOKA－5000彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～9 MHz，扇扩角180度。经阴道超声检查：患者排空膀胱后，取膀胱截石位，阴道探头缓慢放入阴道后穹隆部或子宫颈处，取得较好的图像。清晰显示宫内口至宫底内膜的形态，纵切面测量最厚部分为子宫内膜的厚度。将取样框置于子宫内膜处，调整彩色增益、速度范围、血流与声束的夹角等参数至最佳状态，观察内膜内的血流情况。应用最低的脉冲重复频率和壁滤波，取样容积置于子宫内膜内血流最明显处，获得连续清晰的脉冲多普勒血流频谱，分别并记录螺旋动脉峰值流速、舒张期最小血流速度、阻力指数（RI）。

3．统计学分析 所有数据均以均数±标准差表示，进行单因素方差分析及q检验，两组问样本率的比较用χ2检验。采用SPSS11．5统计软件进行分析。

结 果

1 异位妊娠及宫腔内妊娠的确定 异位妊娠患者22例经手术证实均为输卵管妊娠，其中壶腹部12例，峡部7例，间质部3例，超声术前诊断10例。超声术前诊断宫腔内妊娠23例经超声随访确定。

2 血清β－HCG水平 记录宫内妊娠组、异位妊娠组初诊时所测得的血清β－HCG值，分别计算两组血清β－HCG水平及中位数。两组比较统计学上没有显著性差异（P＞0．05），见表1。

表1 两血血清β－HCG水平对照

3 子宫内膜厚度 分别测量两组子宫内膜厚度，23例宫内早孕组平均厚度（1．5±4）cm，22例异位妊娠组子宫内膜厚度（0．9±0．4）cm。两组间有显著性差异（P＜10．05）。

4 螺旋动脉显示率

4．1 螺旋动脉彩色多普勒特征：分布在近内膜及内膜处，呈星点状、短线状的彩色血流信号，为低阻力单向或双向血流波形 。

4．2 彩色多普勒显示色彩鲜艳、深入内膜的动脉血流共17例，其中异位妊娠组1例（占4．5%），阻力指数0．61；宫内妊娠组16例（占69%），平均阻力指数0．05±0．03；χ2检验两组患者螺旋动脉检出率有显著性差异（P＜0．05），见表2。

表2 两组子宫内膜螺旋动脉显示率

讨 论

β－HCG是妊娠的特异生化标志。不管是宫内还是宫外妊娠，都存在着血清β－HCG和尿液β－HCG水平升高。正常宫内妊娠时间其浓度随孕周的增加而递增，而异位妊娠的倍增时间延长，可达3～8d［1］。本文中，异位妊娠、宫内早孕两组患者血清β－HCG水平的横向比较并没有显著性差异，提示血清β－HCG水平的测定并不能在早孕阶段提示异位妊娠的发生。由于β－HCG的局限性，同时测量子宫内膜厚度，观察了子宫螺旋动脉显示情况，发现其在异位妊娠的诊断和排除诊断有一定价值。

1 早期检测子宫内膜厚度 子宫内膜分两层，下层紧靠子宫肌层，是子宫内膜再生的场所，对性激素刺激不敏感，称为基底层，上层对性激素刺激敏感，其形态在月经周期中发生有规律的变化，称功能层。早期妊娠时子宫内膜受激素影响，正处于月经周期的分泌期，内膜肥厚水肿，此时内膜厚度可达6～12mm，而异位妊娠时，子宫受性激素影响，内膜呈蜕膜变化，回声增多，宫腔内可见无回声结构即假孕囊，并位于宫腔中央呈“单环状”，而真孕囊位于子宫内膜内，呈双层蜕膜回声的“双环状”。Hubinont等［2］通过放射免疫法证明异位妊娠患者血清β－HCG、雌二醇及孕酮水平明显低于正常妊娠，后二者甚至常低于正常黄体期的水平，而有限的雌、孕激素作用于子宫内膜与宫外孕组织2个不同靶器官，造成宫外孕的子宫内膜发育不良。本文观察对象中，异位妊娠组子宫内膜厚度均小于1．0cm，而在子宫内膜小于0．9cm的病例中没有1例为正常宫内早孕。Levgur等［3］的研究认为输卵管妊娠与正常宫内孕内膜厚径差异有统计学意义，但因交叉范围大，故不能作为单一的诊断指标。

2 正常早孕子宫内膜血流改变 子宫螺旋动脉是营养子宫内膜的主要血管，来自子宫动脉的分支，在内膜内弯曲走行直至浅层，并随体内雌、孕激素水平的变化而变化，受精卵着床时内膜处于分泌期，植入后螺旋动脉血供更加丰富。

经阴道彩色多普勒超声能显示子宫内膜中血流状况。Wherry KL［4］等将子宫内膜内阻力指数小于0．6的动脉血流定义为滋养血流，并认为滋养血流的出现支持宫内妊娠而降低宫外孕的可能性。本文早孕期两组子宫内膜血流检查显示情况与Wherry等的研究结果一致。因此，当内膜内未探及动脉血流信号时应高度怀疑异位妊娠。本文中，宫内早孕组有8例没有探测到局限性血流信号，可能因为妊娠时限较短或者是血流速度过低未能显示。而异位妊娠由于内膜处不在滋养血流，或因为激素水平太低，子宫螺旋动脉痉挛或闭塞，亦无动脉血流显示。

［1］ Kadar N，Romero R．Further obstervmmns on serial HCG patterns in ectopic pregnancies and spontaneous abortions［J］．Fertil Steril，1998，50 （5）：367－369．

［2］ Hubinont CJ，Thomas C，Schwens JE．luteal function in ectopic pregnancy［J］．Am J Obstet Gynecol，1998，50（5）：367－369．

［3］ Levgur M，Tsai T，Kang K，et al．Endometral strip thickness in tubal and intrauterine pregnancies［F］．Fertil Stenl，2000，74：8891．

［4］ Wherry KL，Dubinsky TJ，Waitches GM，et al．Low－resistance endometrial arterial flow in the exclusion of ectopic pregnancy［J］．Jul－trasound Med，2001，20：335，342．