掌指关节背侧脱位治疗临床研究

郑泽锋 刘亚民

广东省佛山市南海区第九人民医院外2科，广东佛山 528203

掌指关节脱位在临床工作中经常见到，掌指关节脱位以背侧脱位多见，掌侧脱位少见，掌指关节背侧脱位可分为简单性脱位和复杂性脱位[1]。2002年5月～2007年10月，笔者对36例掌指关节背侧脱位患者采用手法复位，切开复位等方式治疗。对治疗前后关节脱位进行分析，同时对患者进行3个月～3年的随访观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2002年5月～2007年10月收治的36例掌指关节背侧脱位患者，其中男27例，女9例。年龄9～47岁，平均（22.0±4.3）岁。纳入的患者均为掌指关节背侧脱位，其中拇指脱位19例，食指脱位16例，小指脱位1例，简单性脱位10例，复杂性脱位26例。36例均行手法复位，其中简单性脱位10例患者一次复位成功，复杂性脱位中，8例行手法复位取得满意效果，18例患者手法复位失败后，应用手术切开复位进行治疗。全部患者获3个月～3年的随访。

1.2 方法

1.2.1 手法复位 以右侧拇指掌指关节背侧脱位为例，臂丛神经阻滞麻醉或关节腔内麻醉，术者左手握持患者手掌及第1掌骨背侧，右手握患手拇指近节，屈曲患者腕关节和指间关节，放松指屈肌腱。然后背伸掌指关节，由背侧向远侧、掌侧推挤近节指骨基底，同时屈曲掌指关节。操作时禁忌暴力牵引手指，以免加重卡压。当闻及复位弹响，患指可作屈伸运动，畸形消失，复位成功。简单性脱位用此法多能成功，复杂性脱位患者复位方法同上，部分患者也可获得解剖复位，如果多次复位不成功，可能为屈指肌腱、蚓状肌等缠绕。此时可左右回旋患者拇指近节，使关节周围组织松弛，再推挤指骨。反复多次复位不成功，应尽快行手术治疗。复位后石膏托固定患者掌指关节于功能位，2～3周后去除外固定，进行功能锻炼。

1.2.2 掌侧切口 采用臂丛神经阻滞进行麻醉，沿着掌指关节掌侧横纹切开，分离并显示出掌指关节，术中注意观察并有效保护血管和神经。术中可以观察到掌骨头突出并穿过前关节囊，掌板嵌压在掌骨头背侧和近节指骨基底掌侧之间，此种情况最为多见。有时也见第1掌骨头被嵌顿于两籽骨、掌板、拇长屈肌腱与近节指骨基底之间，示指则为第2掌骨头被嵌顿于指深屈肌腱和掌腱膜、掌板、掌浅横韧带与蚓状肌之间。牵开手指两侧屈肌腱，纵形切开掌浅横韧带和掌板，撬开掌板，屈曲手指，推动掌骨头穿过关节囊上的裂隙后，复位完成。注意修复好破损的韧带、关节囊和掌板。术后应用石膏固定，做好限制手指过度背伸后，早期功能锻炼。

1.2.3 背侧弧形切口 手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，于脱位关节背侧正中做弧形切口，观察脱位关节的情况。切开掌板拉向两侧，复位完成后，探查两侧侧副韧带和关节囊，如有损伤，则修复。如患者伴有掌骨头骨折，应用细小螺钉行内固定治疗。采用石膏托行外固定，共3周，如患者伴有骨折，石膏托固定时间为4～5周。

2 结果

36例患者中，手法复位18例，切开复位18例。18例手法复位治疗后X线片显示掌指关节脱位完好，并均达到解剖复位，18例手术切开复位治疗患者均Ⅰ期愈合。随访3～36个月，其中手法复位18例及切开复位16例效果良好，关节功能完全恢复正常，患者均于治疗后的1～2个月内掌指关节伸屈活动达到0°～90°位，且关节功能稳定，关节无疼痛；而2例复杂性掌指关节脱位患者，因反复行手法整复，仍未能复位，且患者又拒绝立即行切开复位，虽然分别于关节脱位后2周及3周后行切开复位，但因关节囊及韧带的陈旧性损伤及瘢痕组织的形成，远期随访，掌指关节活动欠理想，且关节活动时伴有少许疼痛，关节不稳，功能未能完全恢复。

3 讨论

3.1 损伤机制及诊断

强烈过伸暴力作用于掌指关节，掌骨头突破关节囊掌板近端疏松的膜状部分，使掌指关节面分离，指骨向背侧脱位，如果掌骨头和指骨基底关节面尚有部分接触，未完全分离，撕脱的掌板近侧缘位于掌骨头远侧，掌指关节呈60°～90°过伸畸形，称为简单性脱位，又叫半脱位，简单性脱位由于掌骨头和指骨基底关节面未完全分离，故复位较容易[2]。如果掌板嵌塞在近节指骨基底与掌骨头之间，或者拇指掌指关节脱位时，第1掌骨头被嵌顿于两籽骨、掌板、拇长屈肌腱与近节指骨基底之间或被卡于破裂关节囊和拇短屈肌腱之间，示指掌指关节脱位见第2掌骨头被嵌顿在指深屈肌腱和掌腱膜、掌板、掌浅横韧带与蚓状肌内。此种脱位由于整复较困难，嵌顿的组织较多，故称为复杂性脱位。复杂性脱位由于掌板嵌顿于近节指骨与掌骨头之间，受伤的掌指关节只轻度背伸，手指偏向一侧，较其他手指稍微突向背侧。由于屈指肌腱和蚓状肌的牵拉，近侧指间关节轻度屈曲，掌指关节掌侧皮肤因掌腱膜牵拉的关系呈现小的凹陷。X线正位片可见掌指关节间隙消失，斜位片见关节间隙加宽，拇指籽骨位于间隙内。根据受伤史，典型的临床症状及X光片，多不难诊断。拇指和食指发生掌指关节脱位最常见，小指、中指和环指其次。但是笔者观察资料显示拇指最常见，而掌指关节掌侧脱位少见。

3.2 治疗方法

掌指关节简单背侧脱位只要掌握复位方法，多能一次复位，本组资料全部解剖复位，且功能良好。复位力度和手法应适当，避免多次复重复位，不仅加重损伤，还可以引起复杂性脱位。对于复杂性掌指关节背侧脱位的病例也可尝试行手法复位，部分复杂性掌指关节背侧脱位经过及时、恰当的手法复位后，能使掌指关节解剖复位，复位后关节功能良好[3]，从而避免手术治疗，减轻了患者的经济负担，又能达到良好的功能。据统计，约50%的复杂性掌指关节背侧脱位可通过闭合手法复位，但如果复位方法不当，或者反复暴力复位，可加重损伤，本资料中有2例患者因反复多次实行手法复位，对关节囊及周围组织损伤严重，且由于手术切开复位的时机被拖延，虽切开复位，但遗留关节不稳，关节疼痛，活动受限等症状。也有学者认为复杂性掌指关节脱位在复位失败后，须手术治疗，掌侧切口和背侧切口是最主要应用的切口方式[4-5]。

掌侧切口优势明显，主要是对局部的损伤少，视野清晰，对破裂关节囊和掌板修复方便，且修复后的掌指关节结构和功能稳定，关节运动功能好，效果理想，但是笔者也发现，由于手部解剖结构，即手部的主要神经、血管、肌腱均在掌侧走行，食指桡侧或小指尺侧的血管神经束在脱位后常移位至掌骨头表面，就在皮下，容易损伤。采用掌侧切口必须熟悉局部解剖，细心操作，避免损伤神经血管。术后在石膏托固定良好后及有效限制掌指关节过度背伸后进行早期功能锻炼，对临床效果也有重要帮助。

背侧切口的解剖层次比掌侧切口简单且单纯，局部神经、血管和肌腱等功能性结构少，视野充分，对侧副韧带的修复也容易，手术的安全性高，对于伴有骨折的患者更为有利。稍大骨折块可采用细小且可吸收螺钉横形或斜形内固定，较小的撕脱骨折块可以切除，避免影响关节的功能。故伴有侧副韧带损伤或掌骨头骨折的患者，宜用背侧弧形切口。但背侧弧形切口对掌侧破裂关节囊和掌板修复相对较为困难，且关节的功能锻炼比掌侧切口要迟，理论上更易引起术后关节僵硬。本资料中患者经过功能锻炼后，掌指关节功能恢复良好。综上所述，掌指关节脱位的治疗，首选手法复位，手法切忌粗暴，当手法复位失败后，应选择掌侧切口或者背侧弧形切口进行手术治疗。

[1]李念虎，李国弼.绕推手法治疗复杂性掌指关节脱位[J].山东中医杂志，2008，27（6）：390.

[2]Patterson RW，Maschke SD，Evans PJ，et al.Dorsal approach for open reduction of complex metacarpophalangeal joint dislocations[J].Orthopedics，2008，31（11）：1099.

[3]Durakbasa O，Guneri B.The volar surgical approach in complex dorsal metacarpophalangeal dislocations[J].Injury，2009，40（6）：657-659.

[4]张志强，李锦塘.掌侧切口治疗嵌顿性掌指关节脱位[J].中国现代医学杂志，2005，15（1）：151.

[5]Johnson AE，Bagg MR.Ipsilateral complex dorsal dislocations of the index and long finger metacarpophalangeal joint[J].Am J Orthop，2005，34（5）：241-245.