颅底CT三维重建与颅底骨折外科治疗初步研究

仪立志 陈 委 庄文燕 纠智松 朱记超 刘政委 孔文龙 石小峰

广东深圳市龙岗中心医院 1）神经外科 2）CT 室 深圳 518116

随着我地区经济的快速、持续性发展，车祸、工伤及各种意外事故等引起的各类型颅脑损伤病例仍然很多，其中颅底骨折病人所占比例也较大，而随着救治技术水平的不断提高，患者致残率降低，生活质量也逐步的提高。我科2011-12—2012-05收治外伤致颅底骨折患者56 例，在治疗期间，对部分患者行颅底CT 三维重建，结合影像结果，指导颅底骨折的外科治疗。经初步研究发现，颅底CT 三维重建对颅底骨折的外科治疗方案有指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取标准：（1）有明确颅脑外伤史，有颅底骨折临床症状、体征或合并有脑脊液耳漏和（或）鼻漏；（2）排除视神经损伤患者或合并有颅内血肿及其它情况需急诊手术的患者。我科2011-12—2012-05收治56例颅底骨折患者中符合以上条件者49例（另外7例行急诊开颅，不纳入研究范围），男38例，女11例；年龄1～69岁，平均39.2岁。致伤原因：车祸伤25例，高处坠落伤8例，平地摔伤5例，棍棒击打伤9例，拳击伤2例。

1.2 影像学检查 26例应用我院Philips 16排螺旋CT 或东芝Aquilion ONE 320排CT 机行颅脑薄层扫描，扫描完成后，选择应用三维表面容积漫游、最大密度投影、表面遮盖显示、多平面重建等多种技术，选择合适的阈值，进行多方位三维重建，得到三维图像。23例因各种原因未能进行检查，但均已行头颅CT 平扫。49例中，行颅底X 线（头颅汤氏位）检查11例。

1.3 外科治疗措施 所有患者入院后均按目前诊疗规范先行保守治疗，如止血、营养神经、支持治疗，有脑脊液漏者加用抗生素预防感染，结合耳鼻漏的具体情况，采取体位治疗、脱水或补液治疗等［1］；脑脊液漏超过1个月者，根据具体情况拟行320排颅底CT 三维重建，再进行手术修补漏口。

2 结果

经临床外科治疗，49例患者无死亡，无需手术修补漏口病例，好转率100%。其中26例患者行颅底CT 三维重建，22例报告可见骨折形态，检查诊断的阳性率达84.62%，大大高于颅底位X 线所见的阳性率（11例检查病例中明确报告可见有骨折线仅2例，阳性率为18.18%），明显提高了颅底骨折影像诊断的准确率，并以此为指导，在临床进行针对性治疗或建议，均获治愈或明显好转，其平均住院日为12d；23例未行颅底CT 三维重建病人，按诊疗规范进行治疗，其平均住院日为19d；经比较前者为明显降低，而住院的费用也大大减少，创造了良好的社会效益，且对外科治疗方案的进行有指导意义。

3 讨论

颅底骨折在颅脑损伤中较为常见，早期诊断主要依靠临床表现和体征［2］：“熊猫眼”征、迟发性瘀斑、颅神经损伤和脑脊液耳鼻漏等，辅以X 线平片或CT 扫描。但由于颅底解剖结构复杂，常规颅底X 线平片显示的是颅底骨质重叠在一起的复合影像，而常规CT 为二维图像，不易于显示水平的线样骨折和粉碎性骨折，颅底伪影多、准确率较低，因此，二者对颅底骨折的诊断不能提供确切的信息，阳性率低［3-5］。另外，有的急诊病人合并有口腔／颈部的损伤，或意识不清、难以配合检查，因此进行颅底位的X 线检查在早期非常困难或根本不宜进行，而16排或320排螺旋CT 具有扫描速度快，每次扫描约10s，最快只需0.35s就能完成扫描，在颅底薄层扫描同时三维重建也迅速、精确，对患者也安全、可靠，适合急症外伤病人的检查，使颅底骨折的诊断更加准确、客观，从而最大程度减少漏诊及误诊［6］。实景的图像结果更易与患方进行病情的沟通，让其配合治疗。本组资料显示，颅底CT 三维重建颅底骨折的阳性率达84.62%，颅底位X 线所见的阳性率为18.18%，明显提高了颅底骨折影像诊断的准确率。

通过16排或320排螺旋CT 颅底薄层扫描及3DCT 成像技术的应用，可以立体直观再现骨折情况，并不受颅底各骨性凸起的伪影影响，能清晰地显示骨折线的走向及形态，还可以显示内部骨折情况，为临床治疗方案的选择提供了可靠的影像依据，同时还可显示副鼻窦损伤情况［7-8］，有利于临床医生的诊断和抗感染治疗方案的选择；通过骨折线的走向及形态，能评判是否对颅神经造成影响，结合临床，对评估病情及预后具有重要意义。本组有5例轻症患者，行颅底CT三维重建后，结合临床症状、体征，无脑脊液漏、颅神经损伤及副鼻窦损伤，经过病情解析，且有依有据有图，这部分患者能很快的充分理解病情、消除了顾虑，住院观察约4～7d出院，大大缩短住院时间，节约了治疗费用，在出院后的随访中也未见并发症出现，取得良好效果。

颅底骨折并脑脊液耳鼻漏者超过1个月，按原则需进行手术修补漏口［9］，而什么情况下需尽快手术，目前并无简单易行、无创的检查及评判标准。以笔者的设想是随着研究的深入，通过对颅底骨折CT 的三维显示（特别是先进的320排CT 三维重建、图像更为清晰），对重建的图像进行对比研究，为颅底部漏口的手术修补能提供准确解剖依据，并且可以在任意轴向和角度旋转，可从上、下、前、后等选择最佳观察视角，清楚显示正常颅底孔裂和重要的骨性标志，有助于神经外科医生对颅底骨折的解剖部位有更清晰的了解［10-12］，以便术前确定硬膜漏口位置及制定修补的手术方案，提高了手术的准确性。因此，通过深入研究，可能会找到对于颅底骨折并长期脑脊液漏患者、明确需手术且有临床参考意义的直观依据，使之应用于临床的价值得以提升。目前，由于本组观察的例数不够大，结果可能会有偏差，且未发现真正需手术者，在此后的研究中，希望能有相关病例的补充、再深入探讨。

初步的研究认为，颅底骨折无其它严重合并症情况下，一般不会致生命危险，大多数在规范的保守治疗下获得良好效果。通过颅底CT 三维重建，可提高颅底骨折影像诊断的准确性，为临床治疗提供积极的干预措施，如抗感染治疗方案的选择、体位治疗、脱水或补液治疗、手术方案的选择等，以达到提高疗效及治愈率的目的，并能有效判断预后，对临床有重要的指导意义。

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