联合血管重建术治疗成人缺血型烟雾病14例临床分析

郭锁成 邢亚洲

河南省人民医院神经外科 郑州 450003

烟雾病（moyamoya disease）主要是双侧颈内动脉远端或大脑前动脉、大脑中动脉近端狭窄或闭塞，伴脑底部和软脑膜烟雾状细小血管形成，表现为脑缺血或出血的临床症状。烟雾病的治疗以外科手术为主。2003-07—2012-01 作者采用联合血管重建术治疗成人缺血型烟雾病14例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男9 例，女5 例；年龄24～49 岁，平均（38.2±6.3）岁。所有患者均表现为脑缺血症状，症状逐渐加重。临床表现：单侧肢体运动障碍9例，失语2例，失语＋肢体运动障碍3 例。所有患者均在术前进行头颅CT 和MRI检查，MRI显示明确脑叶片状T2高信号影，诊断为缺血病灶。所有患者均经CTA 或DSA 证实为烟雾病。

1.2 手术方法 14例患者均行联合血管重建术即脑-硬脑膜-肌肉贴敷术联合颞浅动脉-大脑中动脉吻合术。手术前在头皮标记颞浅动脉主支和前后支的走行，避免术中损伤。采取改良翼点入路，切口尽量后延。在皮瓣上分离出颞浅动脉主支，用血管夹夹闭动脉远端备用。将颞肌自骨面剥离，为避免损伤颞深动脉网，剥离肌肉时不使用电刀，常规取下骨瓣。辨认脑膜中动脉及分支，在脑膜中动脉两侧切开硬脑膜，其余硬脑膜放射状剪开，在骨窗缘悬吊硬脑膜。将脑膜中动脉和切开的硬脑膜反折后贴敷在骨窗外的脑表面。切开蛛网膜，并在显微镜下尽量去除蛛网膜。将游离的颞浅动脉穿过颞肌，在骨窗处找到较粗大的皮层动脉，颞浅动脉主支与皮层动脉行端侧吻合。用10～0或11～0号无损伤缝合线缝合8～10针。检查吻合口通畅、无漏血，用罂粟碱湿敷动脉。把颞肌贴敷于骨窗处的脑表面，颞肌缘与硬膜反折处缝合。骨瓣靠颞下处咬除约1cm 宽，防止压迫颞肌和颞浅动脉。用颅骨锁或连接片固定颅骨。手术后不应用止血药物，术后72h开始口服拜阿司匹林，100mg／d。

1.3 统计学处理 手术前后病人神经功能评分值进行统计学分析。应用SPSS 17.0统计软件，2组数据比较采用t检验。检验水准：α＝0.05。

2 结果

临床症状改善11例，无明显改善3例，无手术后症状加重病人。SSS神经功能评分分别为：术前（27±4.3）分，术后3个月（35±3.2）分，术后3个月与术前比较，差异有统计学意义（t＝-5.58，P＜0.01）。本组无死亡病例，无颅内出血等严重并发症。手术后复查脑部CT，1 例患者出现颞叶脑梗死，但未出现明显神经症状。

3 讨论

烟雾病的发病原因目前尚不清楚，药物治疗没有确切疗效。烟雾病的外科治疗方法主要有直接血管重建术、间接血管重建术和联合血管重建术。直接血管重建术是指通过颅内外动脉吻合，增加脑血流量。目前常用的血管吻合方法主要有颞浅动脉-大脑中动脉分支吻合手术、枕动脉-大脑中动脉分支吻合手术及枕动脉-大脑后动脉吻合手术等。间接血管重建手术是将肌肉、血管、脑膜等贴敷在脑表面，随着时间延长，在脑和贴敷的组织血管之间形成侧枝循环，改善脑供血。联合血管重建术是在一个手术中联合进行直接、间接血管重建。2009年日本对缺血型烟雾病手术达成共识，即直接血管重建和联合血管重建对成人有效，而单用间接血管重建手术对成人效果不佳不推荐使用［1］。本组病例采取联合血管重建术，供血血管来自直接吻合的颞浅动脉，也来自贴敷脑表面颞肌上的颞深动脉网、脑膜及脑膜中动脉等，可以提供更多的供血血管，更好地改善脑组织供血，以期取得更好的治疗效果。作者观察，由于颞浅动脉走行中的曲折和可能的内膜损伤，手术中游离的颞浅动脉越长，动脉末端的血流量越小。因此，本组病例均进行颞浅动脉主干与大脑中动脉皮层支的吻合，而不进行颞浅动脉前后支与大脑中动脉皮层支吻合。

烟雾病的手术方式和手术效果存在争议［2］。有作者认为血管重建术仅能少量增加脑血流量（CBF）和局部脑血流量（rCBF），治疗效果不确定。通过对本组病例治疗效果的观察，大部分病人在手术后短时间内神经功能有明显改善，神经功能评分显著提高。作者认为联合血管重建治疗烟雾病近期疗效明显。烟雾病脑缺血的特点是在大动脉阻塞的同时有广泛的烟雾血管形成，脑组织仍保留了部分血液供应，与脑梗死的完全血液断流不同。当脑血流量低于一个阈值时，产生神经功能障碍，引起脑功能障碍的这个血流阈值被称为功能阈值。血流量低于功能阈值，立即出现功能障碍，脑血流量再进一步下降时，才出现神经细胞的变性和坏死。在神经细胞坏死之前，血流量再回到功能阈值之上时，神经功能又可以恢复。血管重建手术虽然仅能少量增加局部脑血流量，却能使部分病人脑缺血区的局部脑血流量增加到功能阈值之上，从而使病人神经功能有明显改善。本组病人采用联合血管重建术，在手术后颞浅动脉与大脑中动脉即建立了血管联系，贴敷的血管网一段时间后通过侧支循环与脑表面血管建立血管联系，可提高脑血流量，明显改善病人神经功能。本组病例观察了联合血管重建术治疗缺血型烟雾病术后3个月的神经功能，其远期疗效还有待进一步随访、观察。

联合血管重建手术与间接血管重建相比，脑梗死等手术并发症发生率略有增高［3］。本组1例术后脑梗死，因为不在优势半球，病人没有明显神经症状，其原因可能是血管吻合口阻塞。联合血管重建手术有较高的技术要求，手术中应选择合适的供血和受血血管，认真操作，术后适当应用抗凝剂，防止术后脑梗死。对优势半球的血管吻合应更加慎重，防止因吻合不成功导致脑表面血管阻塞，加重病人症状。

［1］Takahashi C，Miyamoto S.Moyamoya disease：recent progress and outlook［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2010，50（9）：824-832.

［2］段炼.烟雾病—我们尚处在认识的初级阶段［J］.中国脑血管病杂志，2011，8（12）：617-619.

［3］Kim DS，Huh PW，Kim HS，et al.Surgical Treatment of Moyamoya Disease in Adults：Combined Direct and Indirect vs.Indirect Bypass Surgery［J］.Neurol Med chir（Tokyo），2012，52（5）：333-338.