食管癌贲门癌切除术大网膜包埋吻合口预防吻合口漏的术式研究

王江波 梁浩 程远方 王相臣 陈晶

食管癌术后吻合口漏在食管癌术严重并发症，吻合口漏后并发胸腔感染、多脏器功能衰竭，可导致患者死亡。我科从2009年6月至2011年12月，应用大网膜包埋式后的胃食管吻合技术，在防止术后出现吻合口漏方面取得明显疗效

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组食管癌贲门癌切除术180例患者，男112例，女68例。年龄48～75岁，平均63.3岁。其中食管中段癌46例，下段癌74例，贲门癌60例。食管胃主动脉弓上吻合66例，食管胃主动脉弓下吻合114例。随机将180例患者分为两组，其中大网膜包埋式患者组90例行大网膜包埋式的胃-食管吻合术，对照组90例行单纯胃食管吻合术，所有病例均以手工缝合完成吻合。

1.2 手术方法 大网膜包埋式的胃-食管吻合术:探查病变后游离食管、切开膈肌游离胃，在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜，切除食管病变后，进行食管与胃吻合，先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针，作胃浆肌层吻合口包埋，切断食管，依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后，用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针，做到吻合口外“围领式”全部包埋，然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口，间断缝合5～6针，使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上，达到双重包埋吻合口效果。手术注意事项:缝合要点是:规范操作、缝合密度均匀、全部采用间断缝合;预留大网膜位置及大小合适，过小无法完整包埋吻合口，过大可能增加胸胃症状;浆肌层及大网膜双层包埋也能达到减少吻合口张力效果。

2 结果

大网膜包埋式患者组中90例患者2例术后食道吞泛影普胺上消化道摄片检查示有异常盲端窦道，行鼻十二指肠继续鼻饲营养支持治疗一周后，再次复查经食道吞泛影普胺上消化道摄片检查，提示异常窦道已消失，吻合口通过顺利，无狭窄。普通术式组90例术后有3例早期不同程度的吻合口瘘，2例行充分引流、抗生素治疗及营养支持治疗后分别于术后21 d及42 d吻合口瘘愈合，1例并发胸腔感染后多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

胸内食管-胃吻合口漏是食管癌及贲门癌切除术后最严重的并发症，为围手术期死亡的原因之一［1］。其出现吻合口漏与吻合口局部的血供、张力、手术技巧及全身状况等有关。减低吻合口漏的发生主要在于提高手术技巧和围手术期的综合治疗［2］。

大网膜包埋式胃食管吻合法在食管癌及本门癌切除术中预防吻合口漏，主要从下列几方面得到体现:①缝合方式:在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜，切除食管病变后，进行食管与胃吻合，先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针，作胃浆肌层吻合口包埋，切断食管，依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后，用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针，做到吻合口外“围领式”全部包埋，然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口，间断缝合5-6针，使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上。形成浆肌层与大网膜双层包埋。②在相同条件下，因为大网膜黏合粘连作用强，即使出现吻合口漏，应为外层大网膜存在而形成盲端后，能很快愈合。③要注意预留大网膜位置及大小合适，过小无法完整包埋吻合口，过大可能增加胸胃症状。

通过对大网膜包埋式食管胃吻合术的临床观察，并与传统吻合法进行对比后，发现大网膜包埋式食管胃吻合术对减少患者的出现吻合口漏效果显著，并且操作简单易行，形成浆肌层与大网膜双层包埋大大减少吻合口瘘发生率。

［1］邵令方，王其彰.新编食管外科学.河北科学技术出版社，2002:669-670.

［2］张希军.食管癌切除术预防吻合口狭窄的术式研究.中国医药导报，2008-09-15.