不同时间服用依那普利对血压晨峰现象的影响

于国东，刘培健，张力

(广东佛山市顺德区中医院ICU，528333)

·论著·

不同时间服用依那普利对血压晨峰现象的影响

于国东，刘培健，张力

(广东佛山市顺德区中医院ICU，528333)

目的 通过改变依那普利的服用时间来观察其对轻度高血压患者血压晨峰的影响。方法 42例轻度高血压患者给予依那普利10 mg上午(8～12点)服用，4周后监测24 h动态血压以观察白天、夜间和晨起血压情况;如果存在血压晨峰的患者则将依那普利改为晚上睡前服用，剂量不变，1周后再行24 h动态血压监测以观察白天、夜间和晨起血压情况。结果 4周后患者白天血压平均(129±10.5)/(80±6.7)mmHg，夜间血压平均(112±6.2)/(70±4.7)mmHg，晨起血压平均(142±9.5)/(89±5.5)mmHg，85.7%(36例)患者存在血压晨峰现象。改为睡前服用一周后白天血压平均(125±9.5)/(82±5.8)mmHg，与白天服用依那普利比较两者差异无统计学意义(P＞0.05);夜间血压平均(110±7.3)/(68±6.6)mmHg，与白天服用依那普利比较两者差异无统计学意义(P＞0.05);晨起血压平均(123±7.1)/(79±5.6)mmHg，与白天服用依那普利比较两者差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 轻度高血压患者普遍存在血压晨峰现象，睡前服用依那普利能有效控制轻度高血压患者血压晨峰的发生。

高血压;依那普利;血压监测，便携式;昼夜节律

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年10月至2011年1月在本院门诊就诊的18～60岁轻度高血压患者共42例，诊断标准按《中国高血压防治指南2005年修订版》要求进行诊断评估，BP在(140～159)/(90～99) mm Hg之间为轻度高血压。排除继发性高血压、甲亢或甲减、高血钾、心瓣膜病、心力衰竭、心肌梗死史、脑出血和脑梗死史、肝功能异常、肾功能不全、肾动脉狭窄、心绞痛、糖尿病、严重肺部疾病如慢阻肺和严重支气管哮喘、妊娠、以及对ACEI类药物过敏史患者，同时在治疗观察期间出现严重咳嗽、低血压或高血压者退出观察，并已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 分组 入选患者予以依那普利10 mg上午(8～12点)服用，共服4周。4周后进行24 h动态血压监测，无血压晨峰的患者维持以上服用方法，并退出观察和分组。对存在血压晨峰现象的患者列为白天服药组，并分别统计白天、夜间和晨起血压;同时将此组患者服用依那普利的时间改为晚上睡前服用并列为睡前服用组，服药观察时间为1周，1周后再行24 h动态血压监测，并分别统计白天、夜间和

晨起血压。

1.2.2 血压晨峰计算方法［3］晨峰程度=起床后2 h内血压的平均值－夜间睡眠时的最低值(包括最低值在内的1 h的平均值)。若 SBP差值≥23 mmHg和(或)DBP≥15 mmHg，则判断为血压晨峰(+)，否则为血压晨峰(－)。

1.2.3 血压监测 24 h动态血压监测采用Welch Allyn ABPM 6100型便携袖带式全自动无创动态血压监测系统，袖带固定于左上臂，以06:00～22:00的测值为白天血压，每30分钟测量1次;夜间22:00至次日06:00为夜间血压，每60分钟测量1次;结果要求24 h每小时区间读数无缺漏，且可分析数据在在90%以上，否则隔日重测。

1.2.4 主要监测指标 ①晨起血压:根据珠三角作息时间规律，晨起血压采集时间段位早晨6:00～9:00，取平均值;②白天血压:采集时间段为9:30～22:00，取平均值;③夜间血压:采集时间段为23:00～6:00，取平均值。1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用±s表示，组间比采用方差分析和t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 基本情况 42例患者无一例因服用依那普利出现严重副作用而终止，服用4周后动态血压监测显示36例(85.7%)患者依然存在血压晨峰现象，这部分患者将依那普利改为晚上睡前服用;6例(14.3%)为阴性，退出下一步观察。

2.2 改变服药时间前后各时间段血压情况 将出现高血压晨峰现象的36例患者服用依那普利的时间改为睡前服用后，白天和夜间血压改变不明显(P＞0.05)，无出现低血压情况;但晨起血压明显降低(P＜0.05)，血压晨峰现象消失，无出现白天高血压情况，见表1。

表1 白天与睡前服药1周后各时间段血压(SBP/DBP)的变化(±s，mm Hg)

注:SBP:收缩压，DBP:舒张压;与白天服药组比较，aP＜0.05

组别例数 白天 夜间 晨起白天服药36 129±10.5/80±6.7 112±6.2/70±4.7 142±9.5/89±5.5睡前服药36 125±9.5/82±5.8 110±7.3/68±6.6 123±7.1a/79±5.6a

3 讨论

正常情况下人体血压波动存在明显昼夜节律，呈双峰样改变，即清晨醒后血压有一快速上升期，之后血压逐渐下降，至下午16～18点又逐渐上升形成另一峰值，之后血压又逐渐下降，至次日凌晨降至最低值。我们将清晨醒后出现血压快速上升的现象称之为血压晨峰，又称血压晨冲。临床流行学研究显示，许多心脑血管恶性事件均发生在清晨清醒前后的数小时内，而高血压患者长期的血压晨峰控制不佳与靶器官损害及心血管终点事件的发生具有密切关系，研究表明［4-5］，血压晨峰成为心脑血管严重事件发生的独立危险因素，血压晨峰的下降，可以降低心脑血管事件的危险度，并且是内皮功能的独立保护因素。然而，据Ishikawa等的临床调研报告结果显示［6］，目前在临床较好控制血压的患者中有一多半未能有效控制血压晨峰。应该提高对血压晨峰危害性的认识和加强对血压晨峰的控制，但是临床常用的一些被推荐每日旱晨服一次的长效药物，其有效作用时间往往不能达到24 h，这使次日晨起这段时间成为心脑血管事件的高危期，因此设想将某些降压药物的服药时间调整为每晚睡前顿服是否会有更佳的效果。血压晨峰的发生与体内儿茶酚胺、血管紧张素和糖皮质激素昼夜节律有关，在血压维护上白天儿茶酚胺占主导作用，夜间血管紧张素占主导作用，清晨由此三者共同促进作用形成血压晨峰。清晨起床后人体的立位使肾素－血管紧张素系统更处于兴奋状态，从而加速血压升高，因此清晨或上午服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI类药物)不能有效、及时控制这种血压晨峰现象。我们在对这42例轻度高血压患者的观察中发现，85.7%患者存在血压晨峰现象，与文献报道基本一致［6-7］，可见如何有效控制血压晨峰，是临床医生一个需要迫切解决的课题，许多猝死尤其年轻患者是否与此有关，需要更多的临床流行病研究。本课题根据血管紧张素昼夜节律通过改变ACEI类服药时间来观察其对晨起血压的影响，观察发现睡前服用依那普利，不会出现夜间低血压和白天高血压等情况，但可以有效抑制血压晨峰的发生，值得我们进一步去探讨。

虽然血压晨峰存在诸多危害，然而目前并没有引起临床医生的足够重视，血压晨峰的定义模糊、时间判断困难是其中重要的原因。按目前国内外普遍的定义要求有夜间睡眠时的最低值［5，8］，这一点临床上很难操作。同时，醒后血压，究竟采用卧位、坐位还是立位血压，是清醒前即刻血压还是起床后2 h内血压?目前尚无统一标准，因此探讨一种可操作强的血压晨峰定义是亟待解决的问题。

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The influence of enalapril on morning blood pressure surge in mild hypertension patients

YU Guo-dong，LIU Pei-jian，ZHANG Li(ICU，Guangdong Shunde Chinese Medicine Hospital，Shunde，528333，China)

Objective To investigate the influence of using Enalapril daily at different times on morningblood pressure surge in mild hypertension patients.Methods Forty-two mild hypertension patients received 10 mg Enalapril at 8 to 12 every morning.24-hour ambulatory blood pressure was monitored to get daytime，nighttime and morning blood pressure after four weeks.The patients who suffered from morning peak blood pressure would receive the same dosage of Enalapril before sleeping at night.24 hour ambulatory blood pressure was again monitored to investigate blood pressure at different daily time after one week.Results After four weeks，the patients＇blood pressure came to(129±10.5)/(80±6.7)mmHg at daytime，(112±6.2)/(70±4.7)mmHg at night time，and(142± 9.5)/(89±5.5)mmHg in the morning after getting up.About 85.7%(36 cases)of the total patients suffered from morning blood pressure surge.After the patients took Enalapril for a week before sleeping，the blood pressure reached up to(125±9.5)/(82±5.8)mmHg at daytime and(110±7.3)/(68±6.6)mmHg at nighttime，and there was no significant change compared with the group of taking Enalapril at daytime(P＞0.05).However，the blood pressure［(123±7.1)/(79±5.6)mmHg］in the morning after getting up existed a significant difference(P＞0.05).Conclusion Morning blood pressure surge commonly exist in the mild hypertension patients.The taking Enalapril before sleeping may effectively control morning blood pressure surge.

Hypertension;Enalapril;Blood pressure monitoring，ambulatory;Circadian rhythm临床流行病学资料显示，许多心脑血管严重事件的发生存在昼夜节律［1］，主要发生在早晨清醒前后的数小时内。高血压患者血压波动的昼夜节律特征与靶器官损害及心血管终点事件的发生具有密切关系［2］，因此如何充分控制高血压患者的血压晨峰现象成为临床重要课题和治疗目标。本研究通过对存在血压晨峰现象的轻度高血压患者晚上睡前口服依那普利来观察其对血压晨峰的控制作用。

R544.1

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2012.04.016

2011-11-22)

于国东，副主任医师，E-mail:yugdcq@163.com