胆道镜、钬激光联合腹腔镜治疗肝内外胆管结石（附32例报告）

陈家驹

四川省宜宾市康复医院，四川宜宾 644002

为了探讨针对胆道镜、钬激光联合腹腔镜诊治肝内外胆管结石产生的效果，2008年4月—2011年10月期间该院通过联合使用胆道镜、钬激光、腹腔镜的方法对32例肝内外胆管结石病人进行了成功的治疗，取得了满意的效果，同时也得到结论报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

该组32例患者中有男12例，女20例。年龄16～73岁，平均年龄为59岁。胆囊结石和胆总管结石患者共为29例，胆总管结石和肝内胆管结石患者共3例。患者会感到上腹部不舒服甚至疼痛，病史一般在2.7～20年，有黄疸病史和发热病史的案例一共有11例。进行过胆道手术史的病人有2例。在进行手术之前都会再次进行确诊，一般通过常规行B超、CT或MRCP检查来进行，胆总管的直径一般为11～24 mm。肝外胆管结石通常可以划分为两种，即单发和多发，有8例患者属于单发，肝内胆管结石基本上都是多发。

1.2 主要仪器

选取YAG钬激光激光机，其波长为2.1 μm，光导纤维直径为400 μm，脉冲值功率为6 k，最大的平均输出功率为100 W。PENTAX纤维胆道镜1套。电视监视系统，腹腔镜（前期狼牌三镜片，后期欧林帕斯电子镜）。

1.3 手术方法

采用全身麻醉。操作方法：采用腹腔镜胆囊手术四孔法，稍微将戳空的位置改变一下，将剑突下戳孔向上稍微移动，将右肋缘下锁骨中线戳孔移至肋缘下3指的地方，目的是为了可以使取出结石更方便。进行过上腹部手术的人在进行第1个戳孔的时候应该回避原来的手术切口，在建立气腹的时候使用开方法，在将腹腔镜放进去后以位置的粘连为依据再把第2个套管针的放置位置确定下来，用超声刀或电钩仔细解剖，显露手术野，在放置各种套管的时候处于直视状态。再对胆囊三角进行解剖，当看清了胆总管，对其穿刺然后证明其为胆总管之后，再用长柄镰刀通过剑突下套管纵向将胆总管挑开1.5～2.0 cm，用抓钳取石，可以通过吸引器来吸除泥沙样结石，取出结石。再把胆道镜放到胆总管中做深入的勘测，同时再通过网篮将结石取出。采取接触照射的输出功率为10 W，脉冲率为10 P／s（脉冲／s），脉冲能量为1.5 J／P（焦耳／脉冲）。照射结石的中心位置，粉碎结石，然后用篮网将其取出。在进行激光照射的时候，为了使手术的视野可以更加清晰，应该持续送水和吸引，再用网篮将其取出来。确认单发胆总管结石的结石已经被取出。胆道没有狭窄的时候3～0可以可对吸收无损伤缝线，缝合胆总管切口的时间为I期间。针对I期缝合的患者通过 “T”管引流术来缝合胆总管。对腹腔引流管和“T”管共同进行常规的放置，然后在右上腹将其引出。进行手术后的4～6周，凭借常规的“T”管行胆道进行逆行造影，如果怀疑患者的胆道仍残留结石，在进行手术后的6～8周采取胆道镜经“T”管窦道探查、取石。对于没有办法一次性将结石取干净的患者将“T”管放进去，为了方便再进行取石。

2 结果

该组手术30例成功，成功率93.75%。2例中转开腹手术成功率为6.25%；手术时常为60～220 min，平均为110 min。术后通过造影或胆道镜的检查，没有胆总管残留的结石。有3例合并的肝内胆管结石患者，2例手术中中胆道镜联合钬激光将结石清理干净，由于手术之前没有充分的评估胆道狭窄，有1例患者即使通过钬激光和胆道镜的方法取石，但是其肝内胆管内仍然有残留的结石，于术后9个月后胆总管结石又一次出现，开腹胆道狭窄整形后，行Roux-en-Y胆肠吻合术。会更总访问其他病人3～18个月，直至胆总管结石不会再次发作。5例手术之后有低热(≤38.5℃)现象发生，4例有腹泻的症状，但是在经过治疗之后得以痊愈，没有严重的恶心、呕吐、高热胆瘘、黄疸、胆道出血等并发症出现。

3 讨论

引起肝胆管结石的原因有很多，采取手术的方式也多种多样，很容易出现手术后结石残余和复发的现象。兴盛于20世纪80年代的内镜下Oddi括约肌切开术（EST）技术，在对胆道结石的治疗上，这几年治疗方法和LC相结合，并且治疗的效果也不错。但是这种方法会有很多的并发症，其有10%左右的发生率，也会有很高比例的严重并发症（胰腺炎、肠穿孔、出血等）[3]，且括约肌功能被破坏。我们凭借腹腔镜将胆总管切开，再将结石取出来，再配以“T”形管引流术，同时和胆道镜、钬激光技术结合，可以减小对胆道的损害，减轻创伤，在通过胆道镜的直视后将结石取出来下，对进行开腹手术后将石钳、刮匙取出来对胆道造成的机械性损害加以避免，同时可以提高结石取干净的效率，也可以减少并发症的发生，手术的成效并不亚于开腹手术。在胆道领域，微创技术不断的发展，通过胆道镜手术进行取石后的胆总管I期缝合获得了不错的成效。

该组一共有8例胆总管单发结石的患者，在手术过程中进行胆道镜取石同时确定肝内外胆管没有残余下来的结石，十二指肠乳头顺畅，进行I期的缝合，不会发生胆漏现象。在手术后一般住5～7 d的院，手术的效果还是很好的。我们觉得理应严谨的了解I期缝合患者的适应症。针对单发结石或者用胆道镜对胆道内没有残留的结石进行确认，同时胆总管的直径不＜1.2 cm，胆道内无明显急性炎症的患者，即可对其采取I期的缝合。可是胆总管直径不＞1.0 cm的患者应该谨慎使用，因为I期缝合非常容易导致胆道狭窄的现象。我们对改组都选取胆总管直径＞1.2 cm的病人。在进行胆道的窥探检查手术之后，将“T”管放置对于观察手术后的胆道状况以及胆道内所余留下来的结石比较有益。有以下症状的患者应该放置“T”管引流：梗阻性黄疸、化脓性胆管炎、胆管内有泥沙样结石、结石松软易碎，无法在手术中将胆管结石能否取净加以确定，只有这样才可以快速消除黄疸和炎症、改善肝功。若胆道内有残留的结石，可于术后凭借 “T”管窦道将其取出。

手术后进行“T”管拔除以及胆道镜取石的时间是不相同的。朱明德[1]等人指出形成“T”管窦道大概要6周左右的时间才可以牢固。朱江帆[2]指出形成“T”管窦道需要2～3周时间。一般认为在腹腔镜下将胆总管切开，再用胆道镜窥探，然后将结石取出来，应该在进行开腹手术之后进行拔管。因为腹腔镜手术的侵袭性不大，局部的反应并不重，在进行开腹手术之后会形成T管窦道，所以应该将拔T管的时间往后推。对于营养不良、肝功差、进行手术之后可能渗出炎性或者是腹水的患者，通常在拔T管后形成T管窦道，也应该将时间往后推。在进行手术后的3周左右尝试夹管，如果没有不良反应的话就可以采取完全夹闭，等待4～6周造影，如果没有结石残留的话就可以将管拔出。不主张4周前拔管，如需做胆道镜探查则需等待术后6～8周进行。在6～8周的时候，我们会将“T”管拔除，同时用胆道镜进行探查、将结石取出，不会出现胆漏和副损伤的现象。

在肝内胆管结石或者胆总管结石嵌顿方面，并不容易在胆道镜下面将结石取出来，首先，我们用钬激光来碎石，然后再用胆道镜将结石取出来。我们觉得将腹腔镜和胆道镜结合起来对胆道结石进行治疗可以将胆道外科中微创技术的优势充分体现出来，在胆道镜下凭借钬激光进行碎石在选择上向治疗胆道残石提出了一个新方向。当今对胆管结石进行治疗上面，对这种技术的运用很广，其有很高的继续扩大的价值。

[1]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001：10.

[2]何显力，马庆久，鲁建国，等.肝内外胆管难取性残留结石经胆道镜钬激光碎石治疗[J].肝胆外科杂志，2004，12(4)：250-251.

[3]Ponsky JL.Endoscopic management of co mLllOn bile duct stones[J].World J surg，1992，16(9)：1062-1064.