小骨窗开颅治疗高血压脑出血38例

张 民

(河北省遵化市中医院外科，河北 遵化 064200)

高血压脑出血是脑血管病中死亡率和致残率都很高的一种疾患。中国及日本脑出血占卒中患者的20%～30%［1］，其中高血压脑出血占脑出血患者的 70% ～80%［2］。近年来，随着微侵袭神经外科的发展，对高血压脑出血的外科治疗方法由以前的大骨瓣开颅逐渐向微创方向发展，病死率逐渐下降。2008－03—2011－03，笔者采用小骨窗开颅治疗高血压脑出血38例，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例，男27例，女11例;年龄45～78岁，平均(52±0.7)岁;血压:收缩压20～32 kPa(150～240 mm Hg)，舒张压12～17 kPa(90～130 mm Hg);病程3～20年，平均(8±0.4)年;行头颅CT扫描示:基底节区出血27例，丘脑出血11例(其中破入脑室7例);格拉斯哥昏迷评分(GCS)［3］:3～5分3例，6～8分21例，9～12分14例;血肿量均 ＞30 mL，35～50 mL 8例，51～80 mL 21例，＞80 mL 9例。

1.2 诊断及排除标准 有长期的高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心呕吐等颅内压升高的表现。有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴意识障碍。头部CT有助于明确诊断［4］。除外颅内动静脉血管畸形及肿瘤卒中引起的血肿。

1.3 治疗方法 患者手术时间在发病后4～10 h，手术切口以CT定位选择血肿最大层面为中心点，自耳屏前2 cm向血肿最大层面的头表投影做斜行或直切口4～5 cm，后颅凹牵开器或脑乳突牵开器撑开头皮，电凝止血，剥离骨膜，在显露的颅骨中心钻孔1枚，咬骨钳沿骨孔扩大骨窗直径2.5～3.0 cm，骨蜡封闭骨缘止血，电凝硬脑膜血管，若硬脑膜张力较高，予20%甘露醇注射液(石家庄四药有限公司，国药准字H13023037)250 mL静脉滴注降低颅压，“+”形剪开硬脑膜，选择脑皮质无或少血管区，避开功能区，用5 mL注射器带脑穿针试穿血肿成功后，电灼脑皮层1 cm，脑压板沿穿刺道逐渐分离脑组织达血肿腔，借助冷光源直视下清除凝血块及破碎的脑组织，清除1块，置入0.9%氯化钠注射液脑棉片［河南飘安集团有限公司，豫食药监械(准)字2009第2640248号］保护脑组织并压迫止血，再稍调整脑压板的方向清除其他凝血块。遇到较硬或与脑组织粘连紧密的凝血块避免强吸，此处凝血块多为出血的主要来源，强吸易造成再出血，可用取瘤钳将其夹碎或左右、上下、前后轻柔摇动血块，松动后将其取出或部分取出。动作轻，摇动范围要小，避免损伤正常脑组织及血管。对血肿腔壁残存的小颗粒状凝血块不要吸除，避免再出血。一般清除血肿的80%以上已达到减压目的，不追求血肿全部清除。术中尽量不使用电凝器，除非出血较甚，明胶海绵压迫止血效果不佳者，用小功率电凝器电灼，同时0.9%氯化钠注射液滴注降温，最大程度减小电灼给脑组织带来的损伤。清除血肿后止血纱布覆盖血肿腔壁，0.9%氯化钠注射液冲洗血肿腔至清亮，查无出血，血肿腔内置内径5 mm硅胶引流管1枚，另打孔引出，术后24～48 h拔除。硬脑膜敞开，逐层缝合头皮。

1.4 疗效标准 采用日常生活活动能力(ADL)分级法评价疗效。Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助，扶拐可走;Ⅳ级:卧床，但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态［3］。

2 结果

本组38例，术后出院时ADL分级:Ⅰ级15例(39.5%)，Ⅱ级 9例(23.7%)，Ⅲ级 6 例(15.8%)，Ⅳ级 2 例(5.3%)，Ⅴ级2 例(5.3%)，死亡4 例(10.5%)。

3 讨论

高血压脑出血多发生在壳核、皮层下及小脑，发病急，病情重，致死、致残率高。通常幕上脑出血量＞30 mL，中线移位超过0.5 cm，伴有明显侧脑室受压，幕下脑出血量＞10 mL，伴有脑干压迫或脑积水者，即有手术指征［5］。手术方法以往多采用大骨瓣开颅清除血肿加去骨瓣减压术，此术式适于出血量大，占位效应明显，脑疝形成者。随着神经影像学的进步和微创理念技术的发展，小骨窗开颅治疗高血压脑出血的优势逐渐显现［6］。小骨窗开颅手术创伤小，术中出血量少，手术时间短，恢复快，术中不用输血，术后骨窗不用修补，手术视野满意，直视下止血，血肿清除彻底，减压快。既避免了大骨瓣开颅血肿清除的损伤大、手术时间长、需2次手术行颅骨修补及患者承受相对较大的经济负担，又克服了微创血肿碎吸术减压效果慢、术后再出血率高等缺点。

对于高血压脑出血患者，特别是高龄合并基础性疾病患者选择小骨窗开颅清除血肿，可降低死亡率，提高生存质量，是手术治疗高血压脑出血的较好术式，值得重视和不断完善。同时对术后各种并发症的发生应早预防、早治疗，使患者获得最佳预后。

［1］Fayad PB，Awad IA.Surgery for intracerebral hemorrhage［J］.Neurology，1998，51(3 Suppl 3):S69－73.

［2］李浩，张帆，刘文科，等.高血压脑出血手术适应证分析及疗效探讨［J］.中华神经外科杂志，2011，27(3):240－243.

［3］王忠诚.王忠诚神经外科学［M］.武汉:湖北科学技术出版社，2005:870，873.

［4］吴江.神经病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:173.

［5］游潮，李浩.进一步重视和规范高血压脑出血的外科治疗［J］.中华神经外科杂志，2011，27(8):757－758.

［6］周良学，游潮，罗林丽，等.超早期小骨窗微侵袭手术治疗高血压脑出血［J］.中国临床神经外科杂志，2006，11(7):385－388.