子宫疤痕妊娠10例

陈穗君

(惠州市中心人民医院妇产科,广东 惠州 516000)

随着剖宫产率的不断增加，近年来剖宫产疤痕妊娠发生率明显增加，目前发生率已达1／1800～1／2216[1]。疤痕妊娠早期临床表现无特异性，常误诊误治，导致药流或人工流产术时发生大出血，危及患者丧失生育功能或生命等，造成严重后果。现将我院收治的10例剖宫产疤痕妊娠临床分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 剖宫产疤痕妊娠10例。年龄23～36岁，平均31岁，距上次剖宫产时间1～8年，停经时间38～72 d，血β-HCG值均高于正常,肝、肾功正常。其中2例因分别停经50 d、63 d，B超提示宫内早孕行人流术。术中大出血，急行纱布填塞宫腔转入我院后确诊为疤痕妊娠。3例因停经38～51 d，在外院B超提示：宫内早孕行药物流产，出现阴道不规则流血7～10 d，未见绒毛组织流出。1例因停经72 d出现阴道少许流血，B超提示：子宫疤痕部位有混合性回声包块，且向子宫浆膜层外凸明显(混合性包块约4.5×3.5 cm)。4例均因停经40～50 d，无阴道流血，尿HCG(＋)，来我院要求终止妊娠，经阴道彩超确诊为疤痕妊娠，2例为经腹行子宫疤痕部位病灶清除加子宫修补术。8例为宫颈注射甲氨蝶呤(MTX)联合B超监测下行清宫术。

1.2 诊断标准 主要靠辅助诊断方法：1)HCG测定：疤痕妊娠时尿或血β-HCG测定均可呈阳性，偶尔尿HCG为阴性，正常宫内孕时，HCG分泌较疤痕妊娠为多，因为子宫切口疤痕妊娠血量较差。剖宫产疤痕妊娠时血HCG测定量在100 u/L～10 000 u/L，这一特征有助于剖宫产疤痕妊娠的诊断，HCG测定也可以作为观察治疗的有效标志物。2)超声检查：B超影像学标准[3]：(1）子宫内无妊娠囊。(2）宫颈无妊娠囊。(3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁。(4）妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。9例患者均根据既往史有1次或1次以上剖宫产史，此外尚有人工流产史，本次早孕有阴道流血，尿或血β-HCG阳性，B超检查，子宫疤痕部位有混合性回声包块或妊娠囊，或有大出血或人工流产术时大出血史，上述标准综合考虑进行诊断，术后病理检查见变性坏死绒毛或蜕膜组织。

1.3 方法 子宫疤痕妊娠10例患者中，误服药流4例，在我院门诊确诊2例，误刮宫2例，生命体征均平稳，肝、肾功正常，血常规正常。采用宫颈注射MTX，50 mg／次，分别于宫颈3、6、19、12点或6、12点注射，每7 d注射1次，注射后7 d复查，血β-HCG值1次，并密切观察患者阴道流血、有无腹痛，监测血象变化及其它化疗副作用。根据血β-HCG值决定是否再次注射MTX，待血β-HCG值下降＜1000 u／L后，在B超监护下行清宫术。观察术中出血量，清出宫内物常规送病检。术后监测血β-HCG值正常时间，阴道流血时间，月经恢复时间。其他2例患者，1例刮宫大出血经保守性止血失败，且中度贫血；l例停经72 d，B超提示混合性包块凸向子宫浆膜层明显，考虑妊娠囊从疤痕处向基层内种植，估计将保守失败，均开腹见疤痕部位子宫浆膜层呈紫兰色，行疤痕部位妊囊病灶切除加子宫修补术。

2 结果

保守治疗疤痕妊娠患者，宫颈注射MTX 2～6次，待血β-HCG值下降至1000 u／L以内后，B超监护下行清宫术，均一次性清宫干净。术中出血约10～100 mL，术后血β-HCG 6～15 d后恢复正常，阴道流血7～10 10～100 mL，术后血β-HCG 6～15 d后恢复正常，阴道流血7～10d，血象正常，电话或返院随访月经均1～3个月恢复正常。2例手术治疗疤痕妊娠患者，术中出血约200 mL～500 mL，术后7 d痊愈出院，术后血β-HCG 3～4周后恢复正常，阴道流血7～10 d，返院随访月经1～2个月恢复正常。10例患者术后病检均见变性坏死绒毛及蜕膜组织。

3 讨论

疤痕妊娠剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是罕见而危险的妊娠，Seow等[3]报道其发生率为0.045%，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%。目前发生机制尚不明确，可能与反复人工流产及剖宫产损伤子宫内膜有关[2]。对停经或人工流产后阴道不规则出血及有剖宫产史的育龄妇女[3]进行超声检查，若子宫增大、宫腔上1/2空虚、宫颈管内无妊娠胚囊、妊娠胚囊位于子宫下段时要高度怀疑，应避免盲目的宫腔操作导致阴道大出血。阴道超声或彩色超声示，子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着，局部血流丰富。少数患者胚囊变形或胚囊种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。剖宫产术后疤痕部位妊娠是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，近年来有逐渐上升的趋势，且已受到广大学者的高度重视，但其形成的机制尚不清楚。有文献报道认为，可能与手术引起的子宫内膜损伤修复不全、血供减少、剖宫产切口愈合不良、内膜及肌层缺损有关；另外还与子宫内膜炎、子宫蜕膜层发育不良有关。当受到精卵在剖宫产疤痕部位着床后，由于该处内膜不全，绒毛细胞侵入肌层，在肌层内形成妊娠包块。Yial等[6]分析认为，剖宫产切口部位妊娠有两种不同妊娠结局，一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入的机会大大增加，如植入较深，面积较大，应切除子宫，否则会导致大出血，危及产妇生命。另一种是妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期可有出血发生。

治疗疤痕妊娠方法有药物和手术治疗。药物治疗以甲氨蝶呤的局部或全身用药最常用，手术治疗有腹腔镜下病灶清除术和开腹病灶清除术。本组8例采用宫颈注射MTX方案，在HCG和B超监测下清宫术保守治疗成功，减少了手术风险和并发症，2例采用开腹子宫疤痕病灶清除术加子宫修补术。

综上所述，近年来，随着诊疗技术提高，早期诊断剖宫产后疤痕妊娠，可予以宫颈注射MTX联合清宫术的治疗方法，具有术中出血少、恢复快、副反应少，且简单安全有效，易掌握等优点，在有条件的医院值得临床推广应用。

[1] 王世阆.剖宫产疤痕部位妊娠[J].实用妇产科杂志，2009，25(4)：1125-1126.

[2] 孟凡.11例剖宫产疤痕妊娠临床观察分析和局部注射MTX疗效观察[J].实用妇产科学杂志，2004，20(5)：274-275.

[3]Seow KW，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean scarpreg2nancy tissuesinmanagement[J].Ultrasound ObstetGyne2col，2004，23：247-253.

[4]Ryan GL，Qinn TJ，Symp CH，et al.Plaeentaaceretapost2partum[J].Obstet Gynecol，2002，100：1069-1072.

[5] 邢海燕，栾艳，汪秀芹，等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠5例临床分析[J].现代妇产科进展，2005，1：66-68.

[6] Yial Y，Petignat P，Pregnaneyinacesareamscar[J].Uitrasound Ohset Gyneeol，2000，16(4)：5122-5123.