椎弓根内固定结合后路减压自体骨椎间融合治疗腰椎滑脱

李荣西

(菏泽市中医医院，山东 菏泽 274035）

腰椎滑脱症作为腰腿痛的常见原因之一[1]，逐渐被人们认识。临床表现复杂，治疗方法多样，目前常用的治疗方法是椎管减压，植骨融合失稳的椎体及滑脱椎体的复位[2]。作者自2006年6月～2008年6月，采用椎弓根内固定结合后路减压自体骨椎间融合治疗腰椎滑脱28例，取得满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 腰椎滑脱28例，男20例，女8例，年龄40～68岁，平均48岁。病程最短8个月，最长15年，平均3年4个月。其中L4滑脱18例，L5滑脱10例。按Myerding分级，I度12例，II度16例。退变性滑脱5例，峡部裂型滑脱23例。所有患者均有不同程度腰痛和神经痛，其中双侧下肢痛16例，单侧12例。直腿抬高试验阳性6例。小腿外侧、足背痛觉减退20例。跟腱反射减弱12例。术前均拍摄腰椎正侧位、双斜位、过伸过屈位X线片及腰椎CT了解腰椎管峡部裂、活动度、滑脱程度、椎管是否狭窄及稳定情况。

1.2 方法 采用持续硬膜外麻醉或全麻，俯卧位，取腰背部后正中入路，切开腰背筋膜，沿棘突两侧骨膜下剥离并牵开椎旁肌肉，显露两侧椎板小关节突及横突根部，充分显露滑脱椎的椎弓根。以上关节突外侧缘垂直延长线与横突平分线处为椎弓根螺钉置入点，在滑脱椎及下位椎体的椎弓根开孔，C型臂X光机透视定位满意后，置入两组椎弓根螺钉。滑脱椎为提拉螺钉。将纵向连接棒与螺钉连接，通过钉棒的撑开系统撑开椎间隙，旋紧提拉螺钉的螺母使滑脱椎体复位。然后整块切除滑脱椎的游离椎板，探查双侧神经根管，有侧隐窝狭窄者切除关节突内1/3，必要时可潜行扩大神经根管。牵开硬膜及神经根，用椎间绞刀及刮匙摘除椎间盘及髓核组织，刮除终板软骨面，直至露出软骨下骨，加压冲洗椎间隙内组织碎屑，将整块取下的游离椎板修成大小合适的植骨块植入椎间隙，并通过钉棒加压系统适当加压使植骨块稳定。C型臂X光机透视证实椎体复位、椎间植骨满意。

2 结果

随访6个月～36个月，平均24个月。术后27例症状完全消失，有1例术后L5神经根有刺激症状，经休息、药物配合局部理疗，4周症状缓解。术后常规拍摄腰椎正侧位片，12例I度滑脱完全复位，16例II度滑脱15例完全复位，1例部分复位。完全复位率96.4%。6～12个月后X线显示椎间植骨均骨性愈合。

3 讨论

腰椎滑脱的治疗牵涉到较关键的三个环节：1）解除神经受压因素，有针对性地进行减压。2）椎体滑脱的复位固定。3）椎体滑脱椎间植骨融合，维持脊椎稳定[3]。

3.1 解除神经受压因素 有针对性地进行减压，彻底的减压是腰椎滑脱疗效满意的关键问题之一。滑脱腰椎的硬膜囊、神经根可在滑脱平面椎管、侧隐窝、神经根管等部因受压而出现临床症状，所以手术疗效的关键是必须彻底切除受压平面增生变厚的椎板、增生肥厚的黄韧带、增生内聚的部分关节突，充分扩大神经根管，使硬膜囊和神经根不再受压，从而消除症状[4]。

3.2 椎体滑脱复位固定 对腰椎滑脱手术过程中是否需要复位、是否需解剖复位存在较多争议；贾连顺[5]认为，对于小于50%的滑脱患者，无论滑脱类型、程度如何，一般只需行原位融合。侯树勋等[6]认为，对小于33%的滑脱不需复位，大于33%的滑脱应尽量争取复位。Kim等[7]认为，原位融合的疗效较好，不需再复位，复位反而易引起并发症。我们认为，对Ⅰ～Ⅱ度滑脱的椎体应尽量争取复位，只要充分松解，复位并不困难，从而恢复原有的生物力学关系。复位的意义是：1)能够最大程度地恢复腰椎的生理曲度。2)可增加融合面积。3)减压更彻底。

3.3 椎体滑脱椎间植骨融合 维持脊椎稳定，任何坚强的内固定只能起到临时稳定作用，为骨性融合提供条件，唯有良好的植骨融合才能最终维持脊柱正常结构和生理功能[8]。根据Denis三柱理论，椎间融合技术是最符合生理要求的。采用自体骨行腰椎椎间融合有以下优点：1）有效维持椎体高度，重建腰椎生理前凸，承担脊柱纵向负荷。2）利于椎间孔直径，减少神经根的卡压。3）椎间融合能提供较大的移植空间，最多可达椎体终板面积的60%以上，提高了愈合率[9]。4）减少应用高值耗材增加的住院费用。本组采用椎弓根螺钉内固定，滑脱完全复位率96.4%，椎管有效的减压和自体骨椎体间植骨融合术，可使脊柱节段更稳定，防止滑脱和再移位的发生。

[1] 侯树勋.脊柱外科学[M].北京：人民军医出版社，2005：829；846.

[2] 叶启彬.邱贵兴.脊柱外科新手术[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：344-345.

[3]周红羽,张连仁，刘家勇，等.Rf与圆柱状骨笼椎间融合治疗腰椎滑脱[J].中 国骨伤杂志.2003：16（3）：161.

[4]沈是铭,毛宾尧,应忠迫,等.腰椎滑脱症手术治疗体会[J].临床骨科杂志，1999，2(1)：45.

[5]贾连顺.腰椎滑脱和腰椎滑脱症[J].中国矫形外科杂志，2001，8(8)：815-817.

[6]侯树勋,史亚民,吴闻文,等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择[J].中华骨科杂志，1998，18(12)：707.

[7]Kim NH，Lee JW.Anterior interbody fusion versus posterolateral fusion with transpedicular fixation for isthmic spondylolisthesis in adults[J].Spine，1999，24(8)：346;812.

[8]陈鹏,叶君健,林建华等.腰椎滑脱症后路手术及两种融合术的疗效评价[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21（9）.751.

[9]张翠华.后路减压椎弓根螺钉内固定椎间融合术治疗腰椎滑脱[J].中国中西医结合外科杂志，2010，16（3）.382.