深静脉血栓形成的预防

王轩,曹艳君,王立强

（天津宝坻人民医院胸心外科，天津 宝坻 301800）

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis DVT）是指血液在深静脉系统内不正常的凝结。该病可以累及所有的年龄、种族、社会阶层，每年发病人数约为56～122人/10万［1］，而且近年来有上升的趋势。DVT造成的肺栓塞（Pulmonary Embolism PE）占住院死亡10%［2］，造成高发生率的静脉高压与深静脉血栓形成后遗症（the Post-thrombotic syndrome PTS），严重影响肢体的功能与患者的生命质量。预防肺动脉栓塞，清除血栓，恢复下肢深静脉的通畅血流，保存静脉瓣膜功能，预防血栓复发是DVT的理想目标。现就DVT的形成和预防作一简要的介绍。

1 DVT的病因与演变

1.1 致病原因 深静脉血栓形成，又称血栓性深静脉炎，是临床上常见的血管外科疾病。患病后易造成肢体病残，严重者可危及患者生命。血液黏度高、血流缓慢及血管壁的损伤是造成本病的三大主要原因，多发生于各种手术后、慢性病长期卧床以及因多种原因造成肢体活动受限的人群。制动是使静脉血流明显减慢的主要原因，包括长时间空中旅行、手术后、产后、重病恢复期和瘫痪等。引起血液高凝的情况众多，如恶性肿瘤、全身性感染、妊娠、手术、肥胖和口服避孕药，血液中凝血物质或因子增多和抗凝物减少以及造成静脉内膜损伤者，则为外伤、手术、导管插入、放射等［3］。2001年，Nicolaides等报道，心脑血管意外、髋关节置换术、多发性创伤、全膝置换术和髋部骨折等，并发DVT者占40%～50%；而心肌梗死、前列腺切除术、脊柱损伤和神经外科手术等，则为20%～30%［4］。

1.2 病程演变 DVT一旦形成，下肢深静脉回流立刻受阻，如不能及时袪除血栓，血栓段远侧管腔内淤滞的血液不断继发形成血栓，导致血栓蔓延，血栓段的瓣膜被破坏，患肢严重静脉高压造成肢体的肿胀与疼痛、浅静脉代偿性扩张。如果血栓形成蔓延累及了毛细血管水平则引起股白肿（Phlegmasia Cerulean Dolens PCD），特征是肢体的苍白与水肿，不及时处理将发展为静脉性坏疽［2］，临床上与之相关的死亡率达20%～41%［5］。血栓逐步再通过程中，病变段瓣膜都将为血栓破坏，又造成血流倒流性病变，使患肢静脉处于郁血和高压状态而进入PTS阶段，其临床特征为肢体水肿、胀痛，静脉性营养改变与慢性溃疡。估计约80%以上的DVT会最终发展为PTS症状，同时有4%～15%发展为静脉溃疡［6］。

2 预防

2.1 药物预防

2.1.1 低剂量肝素（low dose heparin，LDH） 外科手术中已证实LDH皮下注射可明显降低DVT、PE的发生率以及总死亡率。研究显示使用LDH可增加严重出血的发生率，但并未增加致命性出血的发生率。

2.1.2 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH） 外科手术患者中已证实LMWH皮下注射对降低DVT、PE的发生率及总死亡率的效果同LDH。出血风险与LDH也相同。邱贵兴等［7］认为低分子肝素可以有效预防髋、膝关节置换术后DVT的发生，同时用于已发生的DVT有良好的治疗效果，不良反应发生率低。

2.1.3 口服抗凝药（如：华法林） 可有效预防无症状DVT，但是需要监测国际标准化比值（INR），另外，出血危险及起效慢也限制了其临床应用。

2.2 机械预防 在出血风险大于预防用药效果的患者首选。依从性差是此类方法临床应用中的主要问题。临床特点是增加下肢静脉平均血流速度和减少深静脉血流停滞。有缺血性皮肤坏死危险的患者禁用。

2.2.1 间断气囊压迫（intermittent pneumatic compression，IPC）已证实可有效预防外科手术后无症状DVT，联合应用LDH可有效降低心脏外科患者出现症状性PE的风险。因间断气囊压迫可能对清醒患者带来不适，许多患者手术前适用间断气囊压迫，而手术后则改用分级加压弹力袜。陈东峰等［8］对156例人工关节置换手术患者，随机分成4组，比较在手术前后不同时间使用低分子肝素联合间歇充气加压装置预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的效果和安全性，认为术后使用LMWH联合麻醉开始时即使用IPC以预防人工关节置换术后DVT发生的效果好，安全性高。

2.2.2 分级加压弹力袜（GECS） 在外科患者中，可有效预防无症状DVT和症状性PE，可与药物预防或间断气囊压迫联合使用，以增加治疗效果。其禁忌证是严重大腿水肿、肺水肿、严重外周动脉硬化性闭塞症、严重的大腿变形或皮炎。使用方法：1）注意大小合适和穿着方式。2）正确测量患者的下肢周径，选择合适的大小非常重要。3）确定穿着时，足趾洞在足趾平齐。4）每日检查适合程度，以判断下肢周径的改变。5）不要向下翻折。6）每日脱下时间不超过30 min。7）确保足趾活动自如［9］。

2.3 足部电刺激（EFS） Czyrny JJ等［10］在一项前瞻性对比试验研究中，发现通过足部电刺激可加快深静脉血流流速，且较IPC组更显著。该项研究表明EFS对深静脉血栓形成起到更具前景的预防作用。

深静脉血栓形成后除少数可自行消散吸收外，绝大多数将进入缓慢的后遗症期，患肢多表现为肿胀、浅静脉曲张、色素沉着甚至溃疡，不少患者处于病废状态［11］，所以预防重于治疗。

［1］Meissner MH，Wakefield TW，Ascher E，et al.Acute venous disease：venous thrombosis and venous trauma［J］.Vasc Surg，2007，46（Suppl S）：25-53.

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［6］ Kahn SR，Ginsberg JS.The post-thrombotic syndrome：current knowledge，controversies，and directions for future research［J］.Blood Rev，2002，16（9）：155-165.

［7］邱贵兴，杨庆铭，余楠生，等.低分子肝素预防髋、膝关节手术后下肢深静脉血栓形成的多中心研究［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：801-822.

［8］陈东峰，余楠生，卢伟杰，等.低分子肝素联合间歇充气加压预防人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成［J］.中华骨科杂志，2006，26（12）：823-826.

［9］王乐民.术后深静脉血栓形成和肺栓塞的防治［J］.中华骨科杂志，2005，25（7）：418-419.

［10］Czyrny JJ，Kaplan RE，Wilding GE，et al.Electrical foot stimulation：a potential new method of deep venous thrombosis prophylaxis［J］.Vascular，2010，18（1）：20-27.

［11］Protack CD，Bakken AM，Patel N，et al.Long-term outcomes of catheter directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis without prophylactic inferior vena cava filter placement［J］.J Vasc Surg，2007，45（5）：992-997.