自发性系膜缘结肠穿孔7例临床诊治分析

郭健 周国强 彭建 刘维明 余生元

（扬州大学第五临床医学院、常熟市第二人民医院胃肠外科 江苏常熟 215500）

临床上自发性结肠穿孔较少见，且多发生于对系膜缘，而发生于系膜缘的则更少见，由于其缺乏特异性临床表现，该病极易延误诊治。我院1998年8月至2012年2月共收治系膜缘结肠穿孔7例，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般情况 自发性系膜缘结肠穿孔7例，男2例，女5例，年龄为56～85岁，平均68.3岁，体态均肥胖，发病至就诊时间6～95h，平均39h。7例均有习惯性便秘史，有高血压史6例，有2型糖尿病史5例。发病前，有用力大便者4例，有灌肠史1例，有服用甘露醇史1例。5例先出现左下腹阵发性隐痛，然后呈持续性加重，其中1例伴有便血，2例诉持续性左下腹隐痛渐加重，均无腹泻表现。7例就诊时左下腹均可及局限肌卫明显，触及一条管状肿块，质偏硬，有明显压痛及反跳痛，欠活动。立位腹部平片均示肠胀气表现，2例行腹部CT提示：左下腹腔内局部肠系膜呈扇形水肿增厚，结构紊乱，相应肠壁增厚，水肿明显。

1.2 治疗方法 4例初诊“机械性肠梗阻”予对症保守治疗24～48h无好转而行剖腹探查，3例因有先前经验或腹部CT提示而直接行剖腹探查，术前30min均静滴罗氏芬2.0g。

1.3 结果 术中均发现乙状结肠中段或下段局部系膜呈明显扇形肿胀、炎性变，对应肠段肠壁明显水肿增厚、炎性变，腹腔内无明显脓性积液而有少量淡黄色渗液，6例行肿胀系膜及对应肠段一期切除吻合，术中常规肠腔充分排便减压、冲洗腹腔及充分有效引流，1例行病变肠段及其系膜一并切除，远端关闭近端造瘘。术后检查标本均发现肠系膜缘肠壁一0.5cm～1.0cm直径穿孔灶，挤压肿胀系膜，可及脓液自穿孔处溢出。术后恢复均良好。术后病理检查示：肠壁呈急性炎症改变。

2 讨 论

目前临床上碰到的自发性结直肠穿孔，多数是发生在对系膜缘，而发生在系膜缘的结直肠穿孔非常少见，真正原因不清楚，可能与下列因素有关［1、2］：①乙状结肠襻到直肠上段是结直肠最狭窄部位，大便干燥时不易通过，尤其是便秘时对局部肠壁压力大，易引起局部肠壁坏死、穿孔；②乙状结肠边缘动脉弓Drummond较细或缺乏，致使该处肠管血运较差，尤其是老年肥胖患者并存有高血压及糖尿病的，其动脉硬化，加上结肠内细菌毒素作用而更易引起肠壁缺血坏死穿孔，这一点可能是发生在系膜缘穿孔的主要因素；③交感神经与副交感神经平衡失调，产生急性假性结肠梗阻，致使大量粪块淤积于结肠内使肠管高度扩张，肠内压力升高并超过肠壁的毛细血管弥散压而发生缺血坏死。

结肠系膜缘穿孔缺乏特异性临床表现，早期因肠内容物流入肠系膜两层之间，症状体征较轻，而被忽视，当炎性液体或脓液透过系膜和（或）肠管炎症侵及壁腹膜，形成局限性腹膜炎时症状体征才明显，所以极易误诊，多在术中才能明确诊断。我们认为：提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识，通过详细询问病史、全面体检、腹部平片，尤其是腹部CT检查。对于原因不明的老年急性局限性腹膜炎患者，伴有以下情况应高度考虑自发性系膜缘结直肠穿孔的可能：①病前有习惯性便秘、高血压、糖尿病或动脉粥样硬化病史；②本次发病前有使肠腔内压上升的诱因，如大便用力、灌肠、服泻药等；③肥胖体态，左下腹痛渐加重，可及条管状压痛肿块，并伴局限性腹膜炎；④腹部平片提示肠胀气，尤其是CT提示左下腹腔内局部肠系膜呈扇形水肿增厚，结构紊乱，相应肠壁明显增厚，这对诊断的价值很大；⑤术中要排除原发性结直肠癌、乙状结肠憩室穿孔等病变。系膜缘结直肠穿孔多需手术治疗，病变肠段及其系膜一并切除，远端关闭近端造瘘（Hartmann）是可靠的手术治疗方法［2］，但结肠穿孔肠段切除一期吻合已被越来越多的学者接受［3］，我们6例都因腹腔感染不严重，保留肠管条件良好，均行一期吻合，吻合前行近远端肠道排便减压，关腹前彻底清洗腹腔，术后充分引流、加强抗感染营养支持等治疗，均恢复良好而顺利出院。

我们认为选择病例很重要，对符合下述条件者，可考虑行左半结肠切除一期吻合：①近远端肠管色泽、血运好，水肿、炎症不重；②肠道条件较好，无明显积聚大便，或积聚大便能充分排出；③腹腔内感染不严重；④术前一般情况良好，无明显脓毒血症表现等。

术中应注意如下几点：①术中肠腔充分排便减压，以减少大便对吻合口的刺激，减少肠腔内细菌和内毒素的含量，当然最好肠腔充分灌洗，以弥补术前肠道准备不足的弊端［4］；②游离要充分，使吻合口无张力，吻合前后注意观察两断段肠管的血供情况；③注意保护腹腔内不被粪便污染；④放置腹腔引流管。遵循“上要空、口要正、下要通”和“引流要放过危险期”的原则［5］。

［1］ 张明金，吴建斌.自发性大肠穿孔诊治体会：附9例报告［J］.中国普通外科杂志，2005，14，（10）：769－771.

［2］ 樊友本，邹 扬，冯昌宁.自发性乙状结肠系膜缘穿孔并系膜脓肿3例报告［J］.大肠肛门病外科杂志，2004，10（2）：91.

［3］ SchillingMK，Maurer CA，Kollmar O，et al.Primary VS secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis（Hinchey StageⅢandⅣ）：a prospective outcome and cost analysis［J］.Dis Colon Rectum，2001，44（5）：699－705.

［4］ 区广生，卫洪波.一期切除吻合术在肿瘤性急性左半结肠梗阻中的临床应用［J］.新医学，2009，40（5）：340－342.

［5］ DeVriese AS，Tilton RG，Stephan CC，et al.Vascular endothelial growth factor is essential for hyperglycemia induced structural and functional alterations of the peritoneal membrane［J］.J Am Soc Nephrol，2001，12（8）：1734－1741.