合理降压——减少慢性肾脏病高血压患者心血管并发症

王金泉

心血管疾病(CVD)是慢性肾脏病(CKD)患者的主要死亡原因，约占终末期肾病(ESRD)患者的50%，其死亡率是普通人群的 10～20倍。CVD在CKD早期即存在，随肾功能的进展其发生率及严重程度增高，至ESRD达顶峰。高血压是影响CKD患者CVD发生发展最主要的因素之一，因此合理降压极为重要，笔者从以下四方面阐述如何合理降压，以减少CVD。

降压目标

若无心脑血管并发症，蛋白尿＜1.0 g/24h患者，血压靶目标≤130/80 mmHg，蛋白尿≥1.0 g/24h患者，血压靶目标≤125/75 mmHg，高龄患者适当放宽。

血压对CVD发生率和死亡率的影响有两个特点，一是强大，二是持久，因此血压每升高1 mmHg都很重要。诊室收缩压(SBP)或舒张压(DBP)与脑卒中、冠心病(CAD)事件的风险呈连续、独立、直接的正相关，从 115/75 mmHg～185/115 mmHg，SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，心、脑血管并发症发生的风险倍增。2007年美国心脏病协会推荐对包括CKD在内的CAD高风险患者靶目标血压＜130/80 mmHg，伴左心室功能障碍者，靶目标血压＜120/80 mmHg。高血压与蛋白尿既是CKD的主要临床表现，也同为CKD进展和CVD发生发展的主要风险因素，两者起协同作用。循证医学业已证实，与常规血压控制(130/80 mmHg)相比，对尿蛋白≥1.0 g/24h患者采用更为严格的血压控制(125/75 mmHg)可以更有效地延缓CKD进展和CVD的发生发展。

降压药物

CKD患者降压治疗首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，肾移植受者术后前半年首选钙通道阻滞剂(CCB)，此后，尤其是合并蛋白尿者优先选用ACEI和(或)ARB。

老年CKD患者可以选用ACEI或ARB，但须慎重。肾功能损伤程度与肾素血管紧张素醛固酮系统(RAS)活化也在CVD发生发展中起重要的作用。CVD的发病率及严重程度随着GFR的下降而升高。因此选择CKD患者的降压药物除了考虑药物的疗效与特征——强效、持久、平稳外，更要考虑到能否减少蛋白尿、延缓肾功能不全的进展及抑制RAS活化。ACEI联合ARB在减少蛋白尿方面有协同效应，主张在CKD患者联合应用。新近临床研究显示接受直接肾素抑制剂(DRI)联合氯沙坦治疗者较单独氯沙坦治疗者，尿白蛋白/肌酐比值进一步下降20%，而不良反应在两组患者中并无明显差异。对醛固酮拮抗剂的临床研究一致证实其与ACEI或ARB联合尿白蛋白排泄率(UAE)下降，同时肾小球滤过率(GFR)和SBP也有轻度下降，但存在高钾血症的风险。新近研究表明内皮素受体A拮抗剂sitaxsentan可以在ACEI和ARB阻断RAS的基础上进一步减少蛋白尿，降低血压，改善动脉僵硬度和降低中央增强指数(central augmentation index，cAIx)。

除了降压，RAS抑制剂还可以减少蛋白尿，延缓肾功能不全进展，而这两方面疗效与药物剂量有关，最佳降蛋白尿剂量高于常规剂量。研究表明贝那普利对国人CKD患者最佳降低尿蛋白剂量为10、20、30、40 和 40 mg/d以上者分别 6%、61%、16%、4%和4%。氯沙坦对国人CKD患者最佳降低尿蛋白剂量为50、100、150、200和200 mg/d以上者分别7%、57%、14%、11%和4%。因此，若为减少蛋白尿，延缓肾功能不全进展，可以考虑ACEI联合ARB，先使用ACEI，若无 GFR下降、高钾血症，1～2周后加用ARB;也可考虑ACEI/ARB剂量滴定;若患者可以耐受，还可考虑2倍单片剂量。使用ACEI(或)ARB应监测肾功能与血钾，依据两方面的变化调整剂量。非透析患者血清肌酐≥265.2 μmol/L，不建议新用 ACEI;≥353.6 μmol/L，不建议新用ARB。开始规律透析后，应将降压药切换为ACEI/ARB，以改善局部组织重塑，延缓CVD的发生发展。糖尿病肾病(DN)，尤其晚期DN，可以合并IV型肾小管酸中毒，使用ACEI/ARB时特别要警惕高钾血症。在患者出现脱水合并症如腹泻、呕吐、或高热时，明智的选择是ACEI或ARB减量甚至停用。对ACEI/ARB禁忌、不耐受或疗效不佳的患者可以选用或加用长效CCB、β受体阻滞剂、血管扩张剂和(或)利尿剂。值得关注的是DRI、醛固酮拮抗剂和内皮素受体A拮抗剂对CKD高血压患者的疗效。

非药物降压

提倡健康生活方式，特别是强调减少钠盐的摄入和控制体重，是降压的基础。

不良的生活方式、体重增加既是高血压的风险因素，也是CVD的风险因素，同时还是影响药物疗效的重要因素。笔者建议无论国人CKD患者是否伴高血压，应维持体质量指数(BMI)18～23 kg/m2;限制钠盐摄入，氯化钠＜6 g/d;从事与心血管功能相适应和能耐受的运动，最低标准每周五次，每次30 min;限制饮酒，每日饮酒量控制在30g(男性)与20g(女性)以下［酒精摄入量(g)=饮酒量(ml)×酒精度数(%)×0.8］;不吸烟;减轻精神压力，保持心理平衡。

降压外的处理

对CVD其他传统风险因素、尿毒症相关风险因素和透析相关风险因素的处理，也是减少CKD患者CVD的重要举措。

(1)降脂:维持低密度脂蛋白胆固醇 ＜1.8 mmol/L(70 mg/dl)，三酰甘油 ＜1.7 mmol/L(150 mg/dl)，高密度脂蛋白胆固醇＞1.04 mmol/L(40 mg/dl，男性)或 1.3 mmol/L(50 mg/dl，女性)。(2)严格控制血糖，维持空腹血糖＜6.1 mmol/L，餐后血糖＜8.0 mmol/L，糖化血红蛋白＜6.5%。(3)纠正贫血，维持血红蛋白110 g/L。(4)其他:纠正高尿酸血症，降低高半胱胺酸血症，透析治疗者充分透析。

选择恰当的降压目标，维持健康的生活方式，合理应用降压药物，密切监测药物不良反应，联合降脂、降糖、降尿酸及纠正贫血等综合性治疗，一定可以使CKD患者的CVD发生率及严重程度降至最低。