急性肠系膜血管梗塞的CT诊断价值

王东辉 李冬 张雷

急性肠系膜血管梗塞死亡率高，达到60%［1］。本文回顾性分析一组肠系膜血管栓塞患者的CT影像表现，旨在提高对急性肠系膜血管梗塞的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集我院2010年11月至2012年8月之间14例经过DSA血管造影或临床手术、病理证实为肠缺血的患者的CT影像资料，其中女5例，男9例，年龄分布在38～82岁之间，平均年龄(63±13.2)岁。其中，肠系膜上静脉梗塞7例，肠系膜下静脉梗塞1例，肠系膜上动脉梗塞6例。有4例伴门静脉梗塞。临床症状包括腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹腔积液、便血及停止排气排便等，病程在2 d之内。

1.2 影像检查方法 14例患者均行CT平扫及增强。采用西门子Sensation128 CT进行腹部扫描。扫描参数:层厚2 mm，层距2 mm，螺距1.0。增强扫描参数:重建轴位层厚1 mm，冠、矢状位像层厚1 mm，增强对比剂使用优维显100 m l(370mg/ml)，注射速率4m l/s，注射造影剂后动脉期延迟23s后扫描，门脉期延迟时间为60s。

2 结果

2.1 直接征象

2.1.1 血管管腔内血栓形成 本组中3例为部分管腔狭窄，其余11例为完全性充盈缺损。血栓CT值为49～73 HU，平均CT值为61 HU。

2.1.2 血管壁钙化 本组有6例管壁可见钙化。

2.1.3 缆绳征 本组有4例肠系膜血管增粗似缆绳样改变故称为缆绳征。

2.1.4 肠系膜小血管的缺血 本组有2例增强时肠系膜缘血管稀疏。

2.2 间接征象

2.2.1 肠壁增厚 本组5例结肠壁≥6 mm，6例小肠壁增厚≥4 mm，均见于SMV梗塞。

2.2.2 肠腔扩张和积液 本组7例显示肠腔扩张。

2.2.3 肠壁薄纸样改变 显示肠壁厚度＜3 mm。

2.2.4 肠系膜积液 肠系膜弥漫性密度增高。

2.2.5 肠壁内积气 肠壁内呈弧形串珠样排列透亮影，多见于重患。

2.2.6 腹腔积液 腹腔内少量到中量腹水。

3 讨论

3.1 肠道血供特点 肠道血供主要来源于肠系膜上下动脉及其分支，肠系膜上动脉供给所有小肠和右半侧结肠，肠系膜下动脉供给横结肠中部及以下肠道［2］。肠系膜血管沿肠壁形成广泛的弓状吻合，个别动脉阻塞常通过侧支代偿常常不足以引起缺血。穿入肠壁的动脉终末支呈网状分布于黏膜下与肌层间，当血管阻塞或灌注不足时，血液供应减少可发生急慢性缺血［3］。

3.2 急性肠系膜血管梗塞的分类和病因 AMI包括SMA、SMV及IMV的梗塞。肠系膜上动脉梗塞占急性肠缺血的60% ～70%，SMV梗塞占到5% ～10%，而非血管梗塞性肠缺血占20%～30%。有学者将病因分为3型:①肠系膜动脉闭塞约60%～70%，动脉闭塞可以由房颤脱落栓子形成栓塞、动脉粥样硬化形成血栓、动脉夹层及血管纤维肌发育不良等，其中房颤、动脉粥样硬化是血栓形成的主要原因。②肠系膜静脉闭塞，约5%～10%，静脉闭塞可以由炎症，肿瘤及门静脉高压形成，门脉高压是主要原因。③非血管闭塞因素约占20% ～30%［4］。

3.3 AMI的病理分期 分为3期:①初期表现为肠壁缺血，有可逆性，肠壁充血水肿并有小溃疡形成。②中期缺血扩展至黏膜下层及肌层，甚至可有出血。③晚期全层肠壁发生坏死。

3.4 AMI的CT表现

3.4.1 AMI的直接征象 随着多层螺旋CT日益普及，AMI的诊断符合率明显提高，是目前最准确、快速及无创的检查手段。平扫时AMI可表现为血管腔内高密度。在增强扫描动脉期及静脉期管腔内出现充盈缺损。这是AMI的可靠的CT征象，本组11例可见充盈缺损。其他直接血管征象有血管壁的钙化、缆绳征及节段性肠系膜小血管缺血等。

3.4.2 AMI的间接征象 ①肠壁增厚:由于肠系膜静脉栓塞造成血液回流受阻，形成淤血、水肿，致肠壁增厚，本组11例CT示小肠壁及结肠壁均匀或不均匀性增厚，均见于SMV梗塞，管壁厚度4～9 mm，增强扫描可见环形黏膜强化。②肠腔扩张积液:这是因为供血减少，缺血肠壁张力降低，蠕动消失而导致不同程度扩张。同时由于缺血缺氧及肠腔压力因素，肠壁及肠系膜血管渗出增多，使肠腔内充满液体。本组7例显示肠腔的扩张，余各例均表现出不同程度肠梗阻。③薄纸样肠壁，显示肠壁厚度＜3 mm。多见于肠系膜动脉栓塞的病变，肠壁由于供血少且病程短，未见小肠壁增厚反而呈现为薄纸样肠壁改变。④肠系膜积液见于多种疾病，反映了血液及淋巴循环的障碍。CT片显示肠系膜密度弥漫增高及模糊，呈云絮状。⑤肠壁积气 肠壁积气表现为肠壁内小圆形或新月形气体影，呈弧形串珠样排列，随病变进展，肠系膜静脉及门静脉内也可出现气体，常提示肠壁坏死，是预后不好的表现。⑥腹腔积液显示为腹腔内少量至中量游离腹水。

3.4.3 AMI的少见征象 包括肠壁出血及实质脏器的梗死，后者多见于SMA梗塞，表现为门静脉期肝、脾及肾脏内楔形低密度影，底位于边缘，有学者认为这一征象具有较高的特异性。

3.5 AMI的CT诊断价值AMI好发于老年患者，随着我国进入老龄化社会，近年来发病率有所增加，急性肠缺血严重威胁老年人身体健康，早期诊断和治疗尤为关键。近些年来随着螺旋CT，特别是高速螺旋CT的迅猛发展，目前诊断符合率已明显提高，约82%左右。在MIP及PVR图像上可以直接显示出血栓的分布范围，对AMI的诊断及预后评价、疗效观察有很高的临床价值。

腹部CT，尤其是增强扫描可直接显示肠系膜血管及其主要分支的管腔情况，并可对病变肠壁改变进行分级及为治疗评估预后提供准确依据。因此，对临床高度疑似AMI的患者应首选腹部CT平扫及增强扫描。

［1］ 江浩，张蓓，张华，等.急性肠系膜血管梗塞的 CT表现.中华放射学杂志，2005，39(8):852．

［2］ 孙如泉，张桂成，宋兆伟，等.急性肠系膜上静脉血栓形成的CT诊断.中华放射学杂志，2004，38(12):1321．

［3］ 郑祥武，吴恩福，程建民.急腹症“双晕征”样肠壁增厚的CT诊断价值.临床放射学杂志，2004，23(5):416．

［4］ 陈明，李选.多层螺旋CT在急性肠系膜缺血性肠病的诊断价值.首都医科大学学报，2007，28(6):743．