脓毒性休克患者血管外肺水及炎症因子水平的动态变化

梁道业 马春林 (广西中医药大学第一附属医院重症医学科，广西 南宁 530023)

脓毒性休克患者血管外肺水及炎症因子水平的动态变化

梁道业 马春林 (广西中医药大学第一附属医院重症医学科，广西 南宁 530023)

目的 观察脓毒性休克患者血管外肺水及炎症因子肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-8水平的动态变化，探讨影响脓毒性休克病情判断及预后的可能因素。方法 将46例脓毒性休克患者根据病情转归分为存活组及死亡组，存活组32例，死亡组14例。并选择同期类似病种无休克患者6例为对照组。分别于诊断即刻、12、24、36、48 h测定各组患者血管外肺水指数(EVLWI)、肺血管通透指数(PVPI)及炎症因子TNF-α、IL-8水平的动态变化。结果 与对照组相比，脓毒性休克患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平均明显升高(P＜0.01);与存活组相比，随时间推移，死亡组患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平进行性增高(P＜0.01);虽然存活组患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平在病程中一度升高，随病情好转而逐步下降。EVLWI、PVPI与TNF-α、IL-8水平呈明显的正相关(P＜0.01)。结论 脓毒性休克患者随病情进展，血管外肺水及炎症因子TNF-α、IL-8水平进行性增高，监测EVLWI、PVPI与TNF-α、IL-8水平或许可以评估脓毒性休克患者的预后。

脓毒性休克;血管外肺水;炎症因子

严重脓毒血症或脓毒性休克患者在病程当中，随着病情进展，由于全身炎症反应综合征(SIRS)，会导致急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。同时有研究表明，血管外肺水的高低与脓毒性休克(危重病患者)患者的预后密切相关〔1〕;血浆 TNF-α、IL-8 参与了众多因素引起的 ALI/ARDS〔2〕。对于脓毒性休克患者病程当中，血管外肺水和炎症因子的动态变化以及它们相互间的关系少见报道，故本文在这方面开展相关研究工作，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年6月至2011年6月收住我院ICU科诊断为脓毒性休克的46例患者，男29例，女17例;年龄(59.46±6.50)岁;APACHEⅡ评分(22.7±6.5)分。脓毒性休克诊断标准:临床上有明确的感染;有SIRS的存在;收缩压低于90 mmHg或较原基础值下降的幅度超过40 mmHg至少1 h或血压依赖输液或药物维持;有组织灌注不良的表现:如少尿(＜30 ml/h)超过1 h或有急性神志障碍。按治疗转归结果分为存活组(32例)与死亡组(14例)，并选择同期类似病种无休克患者6例为对照组，年龄和体重等与休克患者比较差异无统计学意义。

1.2 血管外肺水的测定 所有患者诊断后均于右锁骨下静脉置入深静脉导管(7.5FR，双腔导管，Arrow公司，美国)，右侧股动脉置入PiCCO动脉温度压力导管(PV2014L16，Pulsion公司，德国);并连接至PiCCO监测仪测定EVLWI及PVPI。分别于诊断即刻、12、24、36、48 h 测定并记录上述指标。

1.3 血浆 TNF-α、IL-8的测定 分别于诊断即刻、12、24、36、48 h抽取外周静脉血5 ml，3 000 r/min离心25 min，分离上清液置－20℃冰箱，ELISA法检测血浆中TNF-α和IL-8水平。

2 结果

与对照组相比，脓毒性休克患者的EVLWI、PVPI及TNF-α、IL-8水平均明显升高(P＜0.01);与存活组相比，随时间推移，死亡组患者的 EVLWI、PVPI及 TNF-α、IL-8水平进行性增高(P＜0.01);虽然存活组患者的 EVLWI、PVPI及 TNF-α、IL-8 水平在病程中一度升高，但随病情好转而逐步下降。EVLWI、PVPI与 TNF-α、IL-8水平呈明显的正相关(R分别为 0.983、0.980、0.975、0.968，均P＜0.01)。见表1。

表1 各组患者 EVLWI、PVPI、TNF-α、IL-8 比较(±s)

与对照组相比:1)P＜0.01;与存活组相比:2)P＜0.01

组别 时间 EVLWI PVPI TNF-α(ng/L)IL-8(ng/L)对照组0 h 3.23±1.76 2.01±0.34 19.8±7.5 9.4±2.7(n=6)12 h 4.59±1.22 1.80±0.63 17.4±6.8 8.6±1.6 24 h 5.05±0.89 1.76±0.58 16.9±6.6 10.1±2.4 36 h 3.56±1.52 2.17±0.60 17.1±9.2 8.8±3.2 48 h 4.49±0.99 2.07±0.86 18.5±8.7 10.3±3.4存活组 0 h 15.02±2.141)8.88±2.701)110.3±25.31)161.1±38.01)(n=32)12 h 16.58±3.871)7.53±1.421)118.9±36.51)159.4±46.31)24 h 12.83±2.361)6.60±0.891)109.7±27.81)133.6±27.11)36 h 10.74±1.701)5.34±0.57 89.5±33.71)112.0±42.61)48 h 7.92±2.30 4.83±1.02 75.4±45.21)98.8±35.81)死亡组 0 h 14.44±1.651)7.57±1.561)106.4±30.51)155.8±54.31)(n=14)12 h 15.90±2.311)7.90±0.721)112.9±47.51)158.4±44.11)24 h 17.50±2.692)9.64±1.122)122.2±31.3 169.7±40.22)36 h 18.26±2.442)10.36±1.752)135.6±29.92)187.5±51.42)48 h 20.78±2.492)12.79±2.632)157.4±0.072)201.2±38.72)

3 讨论

严重脓毒症或脓毒性休克患者，体内存在着强烈的SIRS，由于大量致炎/促炎因子的瀑布样释放及相互作用，最终导致组织器官的功能损害甚至衰竭。作为拥有大量毛细微血管的肺脏，极易受到这些致炎/促炎因子的原发或继发攻击，引起毛细微血管通透性增加，导致血管内容物外渗至肺间质乃至肺泡腔内，从而引发ALI/ARDS。已有研究表明，机体 TNF-α、IL-8在炎症介导的ALI/ARDS的发生、发展中扮演了重要的角色。TNF-α仅被认为是引起ALI最重要的细胞前炎性因子之一，其来源于巨噬细胞，是多种细胞分泌IL-6的强诱导物〔3〕，是一种多功能促炎因子，可以刺激内皮细胞产生内皮素及一氧化氮，还能刺激内皮细胞及白细胞产生黏附分子，使微循环中的白细胞黏附于内皮细胞，从而导致严重的微循环障碍。此外，它还能激活膜磷脂酶A2(PLA2)，从而阻止膜磷脂产生花生四烯酸(AA)和血小板活化因子(PAF)，AA经脂氧化酶和环氧化酶作用生成白三烯、血栓素、前列腺素等炎症介质，继而引起各器官损害;PLA2进入血循环可致肺泡表面卵磷脂破坏，诱发ARDS〔4〕。TNF-α能促进中性粒细胞(PMN)的吞噬能力，促进PMN脱颗粒和释放溶酶体，增强PMN呼吸爆发，产生大量脂质代谢产物，引起微血管舒缩异常和微血栓形成，加速ARDS的发展进程。

IL-8由中性粒细胞、淋巴细胞、上皮细胞、内皮细胞和肺巨噬细胞产生，是一种碱基-肝素结合性蛋白质，属于CXC亚家族，具有很强的中性粒细胞趋化作用，可趋化中性粒细胞渗出到炎症部位，参与趋化、激活中性粒细胞的全过程。IL-8尚有抑制中性粒细胞凋亡、延长中性粒细胞寿命的功能。在肺损伤中，IL-8可使肺组织中大量的中性粒细胞聚集，并与中性粒细胞表面的特异性受体结合导致白细胞发生变形反应、脱颗粒、呼吸爆发，释放蛋白溶解酶和活性氧，引起炎症反应，从而引起肺组织损伤。林栋栋等〔5〕通过建立大鼠重症胰腺炎并发肺损伤模型，发现大鼠IL-8水平呈上升趋势。

本研究结果表明，脓毒性休克患者血浆TNF-α、IL-8水平相对于对照组明显升高，随病情进展则进行性升高，而且在死亡患者更为明显;随病情好转，两者水平逐渐回落。以之相对应的则是 EVLWI、PVPI亦进行性升高，与血浆 TNF-α、IL-8水平呈明显正相关，提示肺水的增加或许是炎症反应持续乃至失控导致的结果。

国外研究发现，随着血管外肺水的增加，脓毒性休克患者的预后则进行性恶化〔6〕。本研究也有类似结果，提示血管外肺水是预测患者预后很重要的因子。由于致病机制的不同，同样是血管外肺水的增加，但分别由肺静脉静水压增高(左心衰肺水肿)和脓毒性休克引起的(常见ARDS)的PiCCO血流动力学表现并不一致。前者主要是EVLWI升高，而PVPI则在正常范围;脓毒性休克ARDS时，除了EVLWI升高外，PVPI也明显增加。也正因为后者的炎症反应强烈，导致肺脏的毛细微血管通透性增加，血浆内容物大量外渗填充肺泡组织，严重影响氧合的进行，相比于前者预后更为凶险，治疗更为棘手〔7〕。

1 Kuzkov VV，Kirov MY，Sovershaev MA，et al.Extravascular lung water determined with single transpulmonary thermodilution correlates with the severity of sepsis-induced acute lung injury〔J〕.Crit Care Med，2006;34(6):1647-53.

2 Li BQ，Sun HC，Nie SN，et al.Effect of penehyclidine hydrochloride on patients with acute lung injury and its mechanisms〔J〕.China J Traumatol，2010;13(6):329-35.

3 Oliknwsky T，Wang ZQ，Dudhane A，et al.Two distinct path-ways of Human macrophage differentiation are mediated by interferon-γ and interleukin-10〔J〕.Immunology，2007;91(1):104-8.

4 Osman MO，Kristensen JU，Jacobsen NO，et al.A monoclonal anti-interleukin-8 antibody(WS-4)inhibits cytokin response and acute lung injury in experimental severe acute necrotising pancreatitis in rabbits〔J〕.Gut，2005;43(2):232-5.

5 林栋栋，孙家邦，李 非，等.IL-8、IL-10在大鼠急性胰腺炎并发肺损伤中的作用〔J〕.首都医科大学学报，2005;26(2):194-6.

6 Szakmany T，Heigl P，Molnar Z，et al.Correlation between extravascular lung water and oxygenation in ALI/ARDS patients in septic shock:possible role in the development of atelectasis〔J〕?Anaesth Intensive Care，2004;32(2):196-201.

7 Ritter S，Rudiger A，Maggiorini M，et al.Transpulmonary thermodilutionderived cardiac function index identifies cardiac dysfunction in acute heart failure and septic patients:an observational study〔J〕.Crit Care，2009;13(4):133-6.

〔2011-04-22收稿 2011-09-12修回〕

(编辑 曹梦园)

R631.4

A

1005-9202(2012)17-3679-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.029

梁道业(1972-)，男，硕士，副主任医师，主要从事心血管危重症及多器官衰竭的研究。