跌倒的流行病学特点及其危险因素

刘翠鲜 沈志祥(上海体育学院运动科学学院，上海 200438)

跌倒的流行病学特点及其危险因素

刘翠鲜 沈志祥1(上海体育学院运动科学学院，上海 200438)

跌倒;流行病学;平衡;发生率;死亡率

跌倒是指意外的体位改变导致人体倾倒或着地所发生的突发事件。跌倒可导致身体不适与损伤、甚至可能导致残疾和死亡等灾难性后果。跌倒不仅是一个严重的临床问题，常见的康复相关事件，而且也是一个“a public health time－bomb”、一个重大的世界性公共卫生问题〔1～3〕。本文依据跌倒相关文献，特别是有关的系统评价报告，研究探讨跌倒的流行病学特点及其危险因素，有助于探究跌倒发生规律，为指导跌倒的预防提供理论依据。

1 跌倒的流行病学

1.1 跌倒的发生率 跌倒的发生与年龄、疾病、环境因素相关，幼儿和运动员的跌倒发生率高于其他人群，而老年人则是跌倒最为脆弱的群体，体现高发生率和伤害敏感相结合的特性。跌倒已成为相关人群长期疼痛、病损、残疾和死亡的主要原因。发展中国家和地区，5岁以下儿童跌倒的发生率约为40.6/10万人〔4〕。随着人口老龄化，跌倒及跌倒损伤的发生率，无论在发达国家，还是在发展中国家均呈增加趋势，相关问题正日趋恶化，令人关注〔3〕。

跌倒可发生在医院、家庭、疗养院、运动，以及雨天路滑等不良环境。随着年龄的增加，跌倒导致功能障碍和残疾的比率也增加。跌倒虽然并不一定导致损伤，但20%的跌倒人群需要医疗救治，5%可能导致骨折和其他严重损伤，如严重的颅脑损伤和关节脱位等。75岁以上的老年人跌倒与损伤的发生率则成倍增加〔3〕。有关住院病人的跌倒发生率和损伤发生率，新加坡学者的一项研究显示为:每日每千名患者跌倒比率范围为0.68～1.44人次，跌倒相关的损伤比率范围为:27.4% ～71.7%〔5〕。Tilling等〔6〕研究显示，糖尿病住院病人跌倒发生率约为39%，且女性高于男性，随增龄而增加，作者认为低血糖是导致跌倒的主要原因。Rensink等〔7〕对脑卒中住院患者的跌倒发生率和危险因素进行系统评价，发现脑卒中患者在进行床与椅间转移、步行与浴室以及住院早期环境转移变化过程中呈现较高的跌倒发生比率。Yap等〔8〕的研究显示:新加坡养老院老年人的每年每床位的跌倒发生率约为0.5人次。Rubenstein等〔9〕研究结果则为每年每床位的跌倒发生率均值约为1.5人次(范围为0.2～3.6)。Izumi等〔10〕对4家普通医院康复病房、3家长期照护机构和3所疗养院进行为期3个月的日本老年人跌倒研究结果显示:跌倒发生率为12.5%。

1.2 跌倒相关的损伤 跌倒损伤主要包括:软组织损伤、关节脱位、骨折和颅脑损伤等。虽然大多数跌倒损伤并严重，但大约5%的跌倒诱发骨折或需要住院治疗。跌倒方式往往决定损伤的类型。向前或向后跌倒时手伸展着地通常导致腕骨骨折，髋骨骨折则为一侧跌倒的典型表现，而向后跌倒臀部着地相关骨折的发生率则显著降低〔11〕。在65到75岁的老年人中，腕骨骨折比髋骨骨折更为常见，而75岁以上老年人主要以髋骨骨折为主，与前者的腕骨骨折不同，这可能反映75岁以上老年人反应迟钝，缺乏对髋关节的保护能力〔12〕。

1.3 跌倒的死亡率 意外伤害位列老年人第五大死亡原因(仅次于心血管疾病，癌症，脑卒中及肺部疾病)，跌倒占意外伤害死亡的2/3。由于老年人的临床疾病的患病率高(如骨质疏松)，以及与年龄相关的生理功能变化(如缓慢的保护性反射)，所以即使是相对温和的跌倒，也是特别危险的，其中约1/5的老年跌倒损伤是致命性的〔12〕。在跌倒住院的老年病人中，一年后大约仅半数患者存活。老年人跌倒的发生率高，并随着年龄的增加而增加，跌倒的死亡率也与之相同，并呈现一致性，因此老年人跌倒的死亡率也相当高。研究显示，步态不稳增加跌倒的发生率和死亡率，而体弱和功能受损的老年人群及时施与家庭健康护理，则有助于降低跌倒的死亡率〔13，14〕。

2 跌倒的危险因素

大量跌倒的流行病学研究表明:跌倒原因众多而复杂，常是多种因素相互作用的结果。英国牛津Cochrane图书馆的一项跌倒相关文献的系统评价报告确定的跌倒潜在的危险因素达到400多项〔15〕。这些危险因素基本可以归结为内在危险因素和外在危险因素两个方面。内在危险因素主要包括个体不良的生理因素、病人潜在的病理生理过程或疾病过程，内在因素体现跌倒的易感性;外在危险因素主要包括各种客观的和潜在的环境危害，外在因素体现跌倒的机会。

2.1 跌倒的内在危险因素 跌倒内在危险因素主要包括:年龄、肌无力、平衡功能障碍、步态异常、视觉功能障碍、认知功能障碍和药物治疗等方面〔5，13，16～19〕。

2.1.1 年龄 婴幼儿、老年人为跌倒高发人群。0～5岁幼儿，跌倒的危险性随增龄而下降，65岁以上的老年人，跌倒的危险性随增龄而上升。

2.1.2 肌无力 肌力是维持姿势和运动控制潜在而重要的因素，肌力不足与肌力减退直接影响姿势与平衡功能，成为跌倒重要的危险因素〔20〕。可表现为:身体虚弱(疾病与衰老因素)、疲劳、下肢无力等。常见相关疾病包括:神经肌肉疾病、心血管疾病等。

2.1.3 平衡功能障碍 人体姿势与平衡功能的保持有赖于中枢神经系统控制下的感觉系统和运动系统的参与和相互调节作用。平衡功能障碍是导致跌倒的重要原因。影响平衡功能要素包括:(1)感觉器官:①视觉的调节作用;②前庭器官作为感知平衡的主要功能结构，对保持姿势、调控随意运动发挥重要作用;③本体感觉在姿势维持与平衡调节中的作用近来备受关注。(2)运动系统:骨关节与肌肉功能作用。(3)大脑功能:主要包括意识与认知功能方面。相关疾病包括:神经系统疾病(脑卒中、椎基底动脉供血不足等)、心血管疾病(心绞痛、心律失常等)、骨关节疾病和肌损伤、精神疾病(老年性痴呆、抑郁症等)、晕厥、眩晕症等。

2.1.4 步态异常 与平衡功能障碍一样，步态异常是跌倒重要的危险因素。老年病人步态失调极为常见，这与机体的神经系统和运动系统功能减退和/或功能障碍紧密相关，相关的跌倒易患因素包括:神经系统退行性疾病(中枢与周围神经疾病)、运动系统疾病(肌肉与骨关节疾病)、认知功能障碍、帕金森病、精神病以及抗精神病药物等。

有学者基于神经元的结构与功能将步态异常危险因素分为低、中、高3 个层级〔13，21～23〕。低级步态异常危险因素包括:周围感觉功能病损(周围神经病变，前庭或视觉功能障碍)或运动系统损伤(肌病和肌肉无力);中级步态异常危险因素包括:姿势或运动反应功能失调、感觉和运动功能障碍，例如:痉挛性偏瘫、痉挛性截瘫、锥体外系疾病(帕金森病)以及小脑运动障碍等;高级步态异常危险因素包括:大脑认知功能障碍，例如痴呆症和抑郁症等。

2.1.5 视力损伤 精确的姿势、平衡和自我运动控制是感觉运动器官对环境变化调节的过程，这一过程是通过不断编码和比较视觉、前庭、本体觉、运动和大脑认知信息实现的，依赖于中枢神经系统的整合作用。视觉是重要的感觉输入信息，在平衡控制方面发挥重要作用。任何视觉信息的缺损都会增加跌倒的风险〔24〕。常见的视力障碍与视力残疾有:视力减退、屈光不正、白内障、其他各类眼病等。

2.1.6 认知障碍 认知障碍表现为大脑皮质下功能活动超过典型的大脑皮质功能，使大脑信息处理、心理活动放缓，导致患者执行功能障碍。认知障碍是跌倒重要的危险因素。常见的易于导致跌倒的认知障碍包括:注意力障碍、智能障碍(痴呆)、感知综合障碍(癫痫)、思维障碍(谵妄)等。其中注意力障碍和老年性痴呆为老年跌倒的常见原因。

2.1.7 药物治疗 药物治疗作为跌倒的危险因素，无可争议，但到底属于跌倒的内在危险因素，还是属于跌倒的外在危险因素，看法仍有不同。将药物治疗对跌倒的影响视为疾病的治疗过程的学者大多支持“内在危险因素”主张，而将药物的负性作用视为医疗过程中人为的、可调节的影响因素的学者则更多的赞同“外在危险因素”的观点。

药物治疗对相关疾病和跌倒的影响具有两重性。适当的药物治疗有利于原发病得治疗，可以减少跌倒的风险，而药物使用不当，如非适应证、剂量不足、过量以及药物的副作用，都可以增加跌倒的风险。如血管扩张剂有助于改善心脑血管供血供氧，对于改善患者功能预防跌倒有益，而使用不当，则易导致过度的血管扩张，血压下降，增加跌倒的风险，甚至导致猝死。同样也与跌倒有关药物还包括止痛药、降糖药等，减轻疼痛、维持正常血糖水平有利于跌倒预防，若导致感觉功能障碍、低血糖则增加跌倒的风险。

镇静剂可直接造成的跌倒，多种药物混合使用也使得跌倒的风险增大〔3〕。增加跌倒风险的常见药物包括:抗精神病药物(抗抑郁和抗焦虑药)、血管扩张剂、抗高血压药物、降糖药、止咳制剂和抗血小板、非甾体类抗炎药、抗帕金森病药物等〔3，25，26〕。对于镇静剂和降压药应予特别关注。

2.1.8 体位性低血压与晕厥 经常被视为老年跌倒的独立危险因素，它可能受多种不同系统疾病的影响，这些疾病包括:脑血管疾病、心血管疾病、血液系统疾病和呼吸系统疾病等，此外，应激也是晕厥重要的条件因素。因此，晕厥实际上也是多种因素相互影响与作用的结果〔27〕。

2.1.9 其他 贫血、眩晕、疼痛和骨质疏松等。

2.2 跌倒的外在危险因素 即跌倒的环境因素。环境因素面广而复杂，常见跌倒的外在危险因素可归结以下方面:①自然环境:雨雪天气、坡道、道路障碍、光线不足、行走、运动与转移等。②医院环境:救护、护理、病床高度与护栏、床椅间转移，走动、上厕所、病房地面环境、报警铃等〔28〕。③家居环境:如不良的卫浴设施(缺乏安全性)、危险楼梯护栏、老年人监护与家庭护理不当等。④辅助应用要素:一些跌倒高危人群和患者缺乏必要的保护带、拐、杖或支具使用不当、眼镜使用不当，穿着不良(鞋底滑、跟高)等。⑤其他:社区环境、养老院环境的状况、日常生活能力受限〔29〕、缺乏良好的健康教育和社会支持、紧急制动(刹车等)、酒精中毒等。

3 小结

老年人是跌倒最为脆弱的群体，跌倒的发生率和死亡率高，老年跌倒伤害敏感，可导致损伤、残疾，甚至死亡等灾难性后果。

跌倒原因众多而复杂，相关危险因素可分为内在危险因素和外在危险因素两个方面，前者以个体/病人为主体，后者以环境要素为客体，涉及不良的生理、医学、心理和环境诸多方面。内在危险因素主要包括个体不良的生理因素、病人潜在的病理生理过程或疾病过程，体现跌倒的易感性;外在危险因素主要包括各种客观的和潜在的环境危害，体现跌倒的机会。跌倒风险是内外危险因素结合、多种因素相互影响共同作用的结果，体现了跌倒的内因与外因的辩证关系及其特征。研究与正确认识跌倒变量因素特点，有助于探究跌倒发生规律，指导制定跌倒的预防策略，尽可能减轻跌倒危害。

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〔2011－04－19 收稿 2011－07－20 修回〕

(编辑 曹梦园)

R68

A

1005-9202(2012)17-3837-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.125

上海市人类运动能力开发与保障重点实验室项目(11DZ2261100)

1 复旦大学附属华东医院康复医学科

沈志祥(1962－)，男，副主任医师，硕士生导师，主要从事运动康复研究。

刘翠鲜(1968－)，女，副教授，硕士，硕士生导师，主要从事运动生物力学研究。