牙髓病治疗中老年病人心脏病意外研究进展

李秀英 张志民 侯丽娟 (吉林大学口腔医院牙体牙髓病科，吉林 长春 130021)

牙髓病治疗中老年病人心脏病意外研究进展

李秀英 张志民 侯丽娟 (吉林大学口腔医院牙体牙髓病科，吉林 长春 130021)

牙髓病;心脏病意外

随着人均寿命的提高，老年人口腔疾病问题成为口腔疾病研究热点，老年牙体牙髓病患者日益增多〔1〕。第三次全国口腔健康流行病学调查资料显示，我国口腔疾病患病率仍高达90%以上。同时患有心脏病的老年人占很大比例。据《中国心血管病报告2010概要》显示，我国心血管病发病率呈上升趋势。估计我国心血管病现患人数至少2.3亿，患病率约为20%。并且每年新发心肌梗死患者至少50万人〔2〕。因此，牙髓病老年患者面临着如何控制好全身疾病，安全、有效进行牙髓病规范化、精细化的治疗问题。

1 牙髓病治疗中突发医疗紧急事件现状

牙髓病治疗中医疗紧急事件时有发生，第四军医大学口腔医学院口腔外科2003～2010年诊治的255 344例病人中，突发医疗紧急事件63例，平均每年发生率为30.8/106，较英国报道少〔3〕;且 60岁以上 37人，占突发医疗紧急事件总数的58.73%。其中最常见的心血管疾病28人，占突发医疗紧急事件总数的 44%〔4〕。

2 牙髓病治疗中诱发心脏病意外的因素

2.1 老年人心血管病多发 21世纪是人口老龄化时代，1999年中国进入老龄社会，成为目前世界上老年人口最多的国家〔5〕。牙髓病、根尖病仍是老年口腔门诊常见疾病〔3，6，7〕。65～74岁老人龋患率高达98.4%，同时患有全身疾病的占很大比例，尤其是心脏病。中国1990年非传染性疾病占总死因的58%，据预测至2020年将升至79%，其中心血管病占首位〔8〕。而牙髓病治疗往往可导致这些本身就患有各种心血管病的患者突发概率增高〔9〕。

2.2 忽视老年病人全身性疾病 在牙体牙髓病治疗中，老年病人比例日渐增多，这不仅是因为社会老龄化，也因为牙体牙髓疾患在人体退行性疾病中所占比例越来越高。目前国际公认的口腔科医生与人口的合适比例为1∶2 000。然而我国的比例却是1∶40 000。在医生少，病人多且流动性大及医院设置不健全等情况下，病人无法提供相对详细的病历，不填写详细的既往史，在医生问诊时，病人往往由于紧张，或故意隐瞒心血管病史〔10〕。而牙髓病科又是相对独立的专业性强的临床科室，诊疗中医护重点关注的是牙髓病本身及操作技术细节，易忽视患者全身性疾病。所以，在牙髓病治疗期间，不安全因素确实存在，虽然发生意外的概率很低，而一旦发生，由于医护缺少实际救治经验，往往会出现各种缺陷〔11〕。这些都加大了牙髓病治疗期间心脏病意外的发生。

2.3 老年人牙科畏惧症(dental fear，DF) DF又称牙科焦虑症(dental anxiety，DA)。病人在诊治过程中，表现为面色苍白、心悸、出汗、脉搏加快、血压升高、高声叫喊，甚至躲闪和拒绝治疗〔12，13〕。牙髓病科就诊的老年人，尤其是患有心脏病的老年DF病人，由于不了解牙齿病损程度，对治疗方法和效果不确定〔14〕，或因医生操作及语言不当，于是增加了病人的反感和敌对情绪。在治疗中老年病人的这种心理状态和行为表现，直接影响病人与医生合作，从而导致病人情绪不稳定〔15〕。如果情绪过分激动，发怒及应激情况也是心脏病发作的高危因素。

3 心脏病病人牙髓病治疗的界限和注意事项

3.1 界限 牙髓病大多可择期治疗，对患有心脏病的牙髓病病人，要充分估计病人全身情况，权衡利弊。一般地说，在病人有急性心肌梗死或半年内曾患心肌梗死，有充血性心衰，有不稳定的或最近刚开始的心绞痛，有未控制的心律失常及明显未控制的高血压等情况存在者，都应视为牙科手术绝对禁忌;对于近期曾有心绞痛或6个月内有心肌梗死病史的病人，牙髓病治疗应适当延缓〔16，17〕;有心血管病专家建议，体内植入起搏器或除纤器的病人在术后3～6个月内进行牙髓病治疗时，治疗前需预防性用药;一般在心肌梗死术后6个月或冠状动脉旁路搭桥术术后3个月后可进行牙髓治疗〔18〕;如果有高血压和心脏病进行牙髓病治疗时要把血压控制在180～100 mmHg。冬春季节较易犯心脏病，治疗应避开这个季节。另外缺血性心脏病病人如有运动时胸痛史和常舌下含服硝酸甘油，则属于易发心绞痛的高危人群，在牙髓病治疗中有发生心肌梗死的危险，牙髓病治疗需推迟，应接受完善的内科治疗〔18〕。

3.2 注意事项 牙髓病治疗过程中心脏病意外的发生与病人对治疗中产生的疼痛刺激、声音刺激及焦虑心理有关〔19〕。如此可见，麻药注射、疼痛、不良操作，焦虑等均可能成为心脏病意外的诱因。

3.2.1 麻醉药的使用 美国心脏病协会和牙科协会联合建议，心脏病病人可以使用含有血管紧张素的局部麻醉剂(如肾上腺素)，前提是注射器回抽无血、缓慢注射、应用最小起效剂量。根据病人心脏病变类型、病变程度、体重及年龄等因素合理使用肾上腺素是安全有效的。对于心脏病高危人群，肾上腺素总量宜少于0.04 mg。适量食用麻醉剂可降低心脏病发作风险〔18〕。老年人用药应根据需要及耐受程度调整剂量，一般高龄病人(＞70岁)剂量应减半。

3.2.1.1 利多卡因 首选局麻药，能调节心律 麻醉效果好，过敏反应极少，适合所有病人。

3.2.1.2 盐酸甲哌卡因 盐酸甲哌卡因最大优点是具有轻度血管收缩作用，一般不需要加入血管收缩药，因而适用于不宜应用肾上腺素的患有心血管疾病的老年人。

3.2.1.3 阿替卡因肾上腺素注射液(碧兰麻) 有高血压的心脏病病人慎用碧兰麻，但不是禁用。当病人收缩压≥200 mmHg或舒张压≥115 mmHg时应禁用。严重房室传导障碍而无起搏器的病人，严重窦房结功能障碍应禁用;充血性心力衰竭严重心肌受损;老年人;不完全性房室传导阻滞或室内传导阻滞;严重阻塞性心动过缓应慎用。

3.2.2 麻醉 术中疼痛往往是引起心脏并发症的重要原因之一。在操作过程中确保轻柔、无痛，提高治疗效率，缩短治疗时间，避免不良刺激等医疗突发事件的诱发因素。麻药注射要准确、适量、缓慢和回抽〔20〕。口腔无痛麻醉仪在麻醉过程中，针对传统麻醉方法的弊端，实现了刺前给药、无疼痛感;旋转进针、麻醉精确;自动给药;均匀给药及吸收率高的突破，以最少的麻醉药剂量完成最完美的麻醉效果。它既能让病人在无痛中接受治疗，减少了病人的恐惧和痛苦，同时也减轻了牙科医生工作难度与压力。

3.2.3 治疗环境 老年人是一个特殊群体，在牙髓病治疗中需要医生付出更多的耐心、细心和关怀。特别是急性牙髓炎及急性根尖周炎病人，疼痛剧烈，在治疗过程中存在畏惧心理，医生必须多与病人进行交流与沟通，护士在配合治疗中要保持精神高度集中，时刻关注病人的一举一动，医护人员语言动作不要给病人造成不良刺激，一次操作不宜时间过长，减轻病人痛苦，室内通风，室温不宜过高，提供安全轻松的就诊环境〔21〕。

4 牙髓病治疗中心脏病意外的防范措施

口腔诊疗过程中突发医疗紧急事件，如不及时救治都有可能对病人造成不可逆伤害。国外研究认为90%的突发医疗紧急事件是可预防和避免的〔22〕。

4.1 医护人员培训 牙体牙髓病科就诊的老年病人多伴有全身性疾病，特别是心脑血管疾病。他们在牙髓病治疗中由于对牙科治疗所承受的精神心理压力较正常人要高，而病人对治疗的忧虑、紧张、恐惧会成为加重或诱发心率失常、心绞痛，甚至心肌梗死等严重并发症〔23〕。目前我国医院各专业分科普遍较细，从而造成了口腔科医护人员缺乏有效急救知识与技能。为了能够对突发心脏病意外病人进行及时诊断和急救。必须进行急救知识培训，医务人员只有全面掌握急救知识及技能，才能满足急救病人的需要。

4.2 设备、药品配备 目前口腔科很少配备急救设备及药品，更缺乏完善的急救措施。为了防范老年人心脏病意外的发生及有效急救，常备必需急救设备及药品〔24〕。如血压计、听诊器、氧气袋，鼻式或面罩式吸氧管等，心电监护仪，建立静脉通路输液器用具和液体及各种抢救药品，如，硝酸甘油等，应放置急救车内，由专人管理。

4.3 病人在理解、尊重、舒适的心境中接受治疗 牙髓病科病人多，候诊时间长，尤其老年病人多有紧张心理，分诊护士要热情接待病人，通过沟通了解就诊老年病人的身体健康状况，尽量让患有心血管疾病的老年病人优先治疗。

治疗前详细询问病史及近期情况，准确评估病人潜在风险，判断病人身体和心理对治疗的承受能力，必要时做血压和心电图检查〔25〕。向病人说明治疗的目的、方法，交代治疗过程中可能出现的感觉、反应、问题及预后，使老年病人有心理准备并产生信任感，从而获得病人主动配合，尽可能使病人在理解、尊重、舒适的心境中接受治疗。在检查治疗中动作应尽量轻柔，如叩诊要由轻至重，冷热试验要适可而止，避免激惹患牙，做到安全、有效的规范化、精细化牙髓病治疗。

5 心脏病意外的急救

在牙髓病治疗中突发心脏病意外的危急情况很少见，我们仍要时刻准备应对这种情况的出现。若病人一旦发生心脏病意外，首先将病人放置舒适体位，松解领口，观察生命体征，测血压脉搏。室内保持安静和空气流通。给予持续低流量吸氧及相应口服药，建立静脉通路，同时呼叫急救中心，上报院医务科备案。待急救中心人员赶到，交待病情，移交急救中心人员送综合医院继续救治。

总之，在牙髓病诊疗中，医护人员要准确评估老年心脏病病人全身情况，判断病人身体和心理对治疗的承受能力，根据具体情况给予相应细致处理，让每一位病人在牙髓病治疗中得到最专业的治疗和最人性的关怀〔26〕，既可保证医疗安全又可顺利地完成牙髓病治疗，进而预防心脏病意外发生。

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R78

A

1005-9202(2012)17-3856-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.132

张志民(1963-)，男，教授，硕士生导师，主要从事龋病学微生物和牙体牙髓病研究。

李秀英(1963-)，女，主管护师，主要从事牙体牙髓病科临床护理研究。

〔2011-10-17收稿 2012-02-19修回〕

(编辑 张 慧)