颈动脉支架成形术和颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄中的应用

曹 骅 李冬梅 杨玉元 石正洪 (甘肃省中医院，甘肃 兰州 73000)

颈动脉支架成形术和颈动脉内膜切除术在颈动脉狭窄中的应用

曹 骅 李冬梅 杨玉元1石正洪2(甘肃省中医院，甘肃 兰州 731000)

颈动脉狭窄;颈动脉内膜切除术;颈动脉支架植入术

颈动脉狭窄(Carotid stenosis，CS)被认为是缺血性脑血管病的独立危险因素〔1〕，颈动脉粥样硬化是多数CS的病因，CS和闭塞是最常见的老年性疾病之一。由于脑部供血不足，早期主要表现为嗜睡、前循环短暂性脑缺血发作(TIA)发作，随着动脉狭窄的加重，可随时发生脑梗死，导致偏瘫、失语、昏迷甚至死亡。由于脑血管病严重威胁着人类的生存和发展质量，80%以上脑梗死的病因在于CS。颈动脉的动脉粥样硬化通常是单发的，而且90%的病变位于颈内动脉(ICA)起始处2 cm内，CS的严重程度与脑卒中风险有关。颈动脉粥样硬化产生视网膜和脑部症状有2种主要机制，包括进行性CS引起原位闭塞和血流灌注不足(少见)和(以及)栓塞造成颅内动脉闭塞常见，任何1种机制均可引起症状。有或无CS的患者均可因全身因素导致症状性脑灌注不足。近年来，人们越来越重视颅外段的CS在缺血性脑血管病中的作用〔2〕因此，CS的治疗成为人们关注的问题，目前有效的治疗方法是颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉球囊扩张术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)+支架置入术(carotid angioplasty and stenting，CAS)，CEA是公认的预防有症状或无症状重度CS患者脑卒中的金标准，近年来，PTA和CAS在内的颈动脉血管内治疗在临床上得到广泛应用，尤其是在CEA高危患者中，在栓子保护装置下的CAS有更大优势，特别对于CEA高位的患者，但究竟孰优孰劣呢。现将此有关问题作一综述。

1 CEA

1.1 历史和现状 1951年，Fisher提出通过颅外动脉手术来解除TIA和预防脑卒中的设想，1953年，DeBakey首先为颈动脉完全闭塞的患者行CEA并成功重建了血流，其后由于缺乏循证医学方面的证据，CEA手术发展缓慢，1991年北美症状性CEA 试验(NASCET)〔3〕。欧洲颈动脉外科手术试验(ECST)〔4〕和退伍军人管理局对症状性颈动脉内膜剥脱试验(VACS)等〔5〕大规模多中心前瞻性随机试验完成，症状性CS≥70%患者手术组脑卒中的发生率显著低于药物治疗组。1998年NASCET和ECST对症状性中度CS 50% ～69%的患者有一定疗效〔6，7〕。Rothwell等〔8〕对 NASCET、ECST及 VACS的最终结果进行综合分析发现，对于症状性CS 0% ～29%的患者，手术增加脑卒中的风险;狭窄30% ～49%的患者，手术没有效果;狭窄50% ～69%的患者，手术中获得一定的益处;狭窄≥70%的患者，手术获益最大。1995年无症状颈动脉粥样硬化研究(ACAS)〔9〕报道无症状性CS≥60%患者，手术组5年脑卒中和病死率均显著低于非手术组。至此CEA在CS中的地位得到肯定并迅速推广。

1.2 手术适应证 (1)症状性CS≥70%，反复发作的TIA或非致残性脑卒中患者，若可抵达手术部位且患者一般情况稳定，同侧颈动脉远端及分支无更严重的狭窄是绝对的适应证。狭窄50%～69%患者是否手术需慎重考虑，若表现为TIA或非致残性脑卒中的患者，手术对其有利;若患者有对侧颈动脉闭塞，脑缺血性病灶，一般情况差则不适合手术，且要求医师手术的致残率和病死率＜6%〔9〕。(2)无症性CS＜60%患者不适合手术;狭窄≥60%患者手术需综合考虑全身及神经系统情况，斑块性质，年龄等因素，且要求医师手术的致残率和病死率＜3%〔10〕。(3)双侧CS者，病情严重伴明显血流动力学改变的一侧先手术，Farsak等〔11〕认为同侧行双侧CEA也安全可行。

1.3 手术并发症 主要有：缺血性脑中风，颅内出血，心肌缺血和梗死，充血性心力衰竭和心律失常，颈部血肿造成的器官压迫，脑神经损害。其中，缺血性脑中风主要因素有：(1)CEA后急性血栓形成造成颈动脉闭塞。(2)内膜切除时脱落的栓子造成脑栓塞。(3)术中阻断颈动脉时间过久造成脑梗死〔12〕。颅内血肿比较少见，部分由于缺血性梗死，部分由于术中血流动力学不稳定，过度灌注所致，少部分是术后抗凝药物使用不当所致〔13〕，脑神经损伤是最常见的并发症，但大部分表现轻微而短暂〔14〕。

2 CAS

2.1 历史与现状 早在20世纪70年代中期就已经出现了血管成形术的试验研究并且在近20年来得到了迅速发展，1994年，Roubin等〔15〕首次进行了Palmaz支架治疗CS疾病，但是术后脑卒中等并发症发生率高，脑保护装置便应运而生，最早由Vitek等〔16〕在无名动脉血管成形术中运用球囊阻塞保护经总动脉，防止小血栓进入脑部引起栓塞。随后在Theron等〔17〕和Henry等〔18〕的带领下，远端、近端抗血栓技术出现并迅速发展起来。目前脑保护装置已广泛应用于CAS，且试验报道可降低CAS术后并发症的发生率〔19～21〕。有文献报告经回顾性分析CAS术中常规应用脑保护装置是有利的〔22，23〕。

2.2 CAS的适应证及禁忌证

2.2.1 适应证 CAS较CEA有更小的创伤性，SAPPHIRE研究结果显示，CAS应用于症状性CS＞50%，无症状CS＞80%的高危患者时具有潜在的安全性优势〔24〕。由于目前证据不十分充分，对CS的选择性治疗，CAS并不能完全替代CEA〔25〕，CAS如果能够在保证手术质量的条件下完成，对合并严重心血管并发症的CS患者在某些特殊情况下可替代CEA治疗，其特殊情况有：(1)对侧喉神经麻痹，(2)接受颈部放射治疗，(3)CEA后再狭窄，(4)高位颈内动脉病变或锁骨平面下的经总动脉病变，(5)合并严重的串联病变，(6)年龄＞80岁，(7)合并严重肺部疾患;严重心血管并发症包括：1)充血性心力衰竭(New York heart Association分级Ⅲ/Ⅳ)和(或)已知的严重左室功力异常;2)6 w内需要进行心脏外科手术;3)近期心肌梗死病史(＞24 h、＜4 w);4)不稳定性心绞痛(Canadian Cardiovascular Society分级Ⅲ /Ⅳ);5)对侧颈动脉闭塞;但以上高危因子的定义并无证据支持，并非成为一成不变的〔25〕。

2.2.2 禁忌证 (1)并发有颅内肿瘤或动静脉畸形(AVM);(2)脑卒中或痴呆所致的严重残疾;(3)6 w之内发生过脑卒中;(4)无合适的血管入路;(5)患者或患者家属不同意支架治疗。其他相对禁忌证为：(1)CS伴有严重动脉粥样硬化斑块者，在支架扩张时可引起斑块脱落导致动脉远端栓塞;(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者，导致不能到位;(3)血管狭窄长度超过10 cm;(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者;(5)恶性肿瘤患者化疗或放疗后有骨髓抑制时〔26〕。

2.3 CS常见并发症及处理

2.3.1 脑过度灌注综合征 由于突然动脉扩张，血流明显增多，可导致脑过度灌注综合征。临床主要表现有头痛、头胀、恶心、呕吐、癫痫、意识障碍，严重可以发生同侧颅内出血。脑过度灌注综合征发生率为0.3% ～5%〔27〕。其处理是对症治疗(如止痛剂，抗癫痫药物等)，可以适当的选用脱水剂、激素，并控制血压。术后需严密控制血压和心率，并对症治疗。

2.3.2 心动过缓及低血压 是由于支架刺激颈动脉窦的压力感受器所致，患者常常表现为头晕。选用合适的支架及准确的支架释放是防止心动过缓及低血压的关键。术中(释放支架前)用阿托品。术后如发生心动过缓及低血压，可以适当应用升压药物及阿托品。

2.3.3 血管痉挛 由于导管、导丝及造影剂的刺激可以导致血管的痉挛。可以选用尼莫地平、罂粟碱进行治疗。

2.3.4 支架塌陷、变形、移位 选择合适的支架及准确的放置是避免本并发症的关键〔27〕。

2.3.5 缺血性脑卒中 动脉硬化斑块的崩解脱落可以导致缺血性脑卒中。现在应用保护伞以后缺血性脑卒中的发生可以得到很好的预防。很多斑块的脱落不会造成有症状的脑卒中。国内高山等〔28〕用TCD检测栓子，发现有很多栓子脱落的记录，有时多达几百个，但均未造成血栓。Wholey等〔29〕统计3 129例颈动脉支架治疗的患者，术后小脑卒中的发生率为2.49%，大脑卒中为0.96%。Alexandre等〔30〕总结了1995～2000年治疗的77例颈动脉支架置入的结果，成功率为100%，并发症的发生可逆性的事件为4.4%。小脑卒中发生率为1.5%，大脑卒中为2.9%。选用保护伞及治疗前用阿司匹林和波立维预防可降低脑卒中的发生。

2.3.6 再狭窄 对支架置入后血管再狭窄还缺乏长期、大样本随访的资料。短期(3～6个月)的观察，再狭窄的发生率从0% ～3.46%〔29〕。Aburahma等〔31〕的非随机配对研究对比 CEA及颈动脉支架置入治疗的再狭窄，结果发现，CEA出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为41个月，而颈动脉支架置入出现需要再次治疗的狭窄的平均时间为44个月。颈动脉支架置入发生大于50%再狭窄，在6个月为0%，1年为6%，2年为35%，3年为56%。血管再狭窄的机制不清楚，可能与以下因素有关：①血管弹性回缩;②血管重塑形;③内膜过度增生。最近已有研究采用放射性支架来防止血管再狭窄的报道〔32〕。

3 CEA与CAS的选择

适合手术的患者，选择哪种手术更安全、更有效呢?仍然是值得考虑的问题，一般情况下患者根据自己疾病的病史及检查结果对CEA手术风险进行评估，手术风险高，可选择CAS手术，手术风险低，可选择 CEA或 CAS手术〔33〕。2007年SPACE〔34〕多中心RCT对1 214例症状性CS患者进行CEA和CAS安全性和有效性的研究显示：围术期(30 d)同侧脑卒中和死亡事件的发生率(CAS组为6.29%高于CEA组6.45%95%CI 1.94% ～2.87%)，6个月同侧TIA或血管性死亡率(CAS组7.4%，CEA组6.5% ，OR 1.16%，95%CI 0.74～1.82)，其结论：CEA仍然是治疗症状性CS的金标准，CAS证明仅仅对于经验丰富的介入专家是可取的。2007年John Wiley和Sons发表的最新Cochrane的系统评价〔35〕纳入符合标准的12个随机对照试验(RCT)共3 227名患者就CAS+PTA与CEA进行Mata分析结果显示：(1)主要结果为：CEA可能较CAS在防止早期(30 d)脑卒中和死亡方面更有效(OR 1.39.P=0.02，在随机效应模型上无显著差异);(2)部分结果为：CAS+PTA较CEA有更少的早期的神经系统并发症，颅内神经病变(OR 0.07，P＜0.01)，围术期(30 d)的神经系统并发症或死亡(OR 0.62.P=0.04，在随机效应模型中无显著性差异，有显著的异质性);(3)然而，长期随访显示：脑卒中和死亡危险两者是相似的(OR 1.00);(4)接受CAS+PTA后的动脉较CEA可能更易狭窄;(5)另外就CAS而言，伴脑保护装置(EPD)的CAS与无EPD的CAS在30 d内脑卒中或死亡无显著差异(OR 0.77，P=0.42，伴显著异质性)。文章指出：资料所得出的结论不同是因为试验的异质性(不同的患者、不同的血管操作、不同的随访时间)以及有5个试验过早的中止，这样也许会导致对血管内治疗(PTA+CAS)危险性的过度评价。

4 展望

CEA虽然一直是CS的金标准，但现在它受到了CAS的挑战，随着大规模RCT结果的进行和新技术的产生应用，CAS在未来一定会有着非常广泛的应用前景。进一步RCT是必要的，它可以使大家知道在治疗CS的领域中，究竟那一种治疗措施在减少脑卒中和死亡的危险性上疗效更好。

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R543.4

A

1005-9202(2012)17-3858-04;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.133

1 甘肃省玉门市第一人民医院

2 兰州大学第二临床医学院神经内科

曹 骅(1973-)，男，硕士，主治医师，主要从事缺血性脑血管病介入治疗研究。

〔2011-05-24收稿 2011-09-21修回〕

(编辑 安冉冉)