超前镇痛对老年患者手术转归的改善作用

朱虹燕 王 兵 徐海洋 周春燕 (吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130021)

超前镇痛对老年患者手术转归的改善作用

朱虹燕 王 兵 徐海洋 周春燕 (吉林大学白求恩第一医院，吉林 长春 130021)

超前镇痛;手术;预后

我国已进入老龄化社会，老年人镇痛治疗的研究和教育已日益受到重视，老年患者作为一特殊群体，其年龄因素已非麻醉与手术的禁忌。随着麻醉与外科技术飞速发展，老年患者的手术比例明显增加。目前，术后镇痛技术日趋完善，这对老年患者防治围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要的社会意义。

近年来，基于急性疼痛机理和神经生理的研究发展，提出了超前镇痛的概念。超前镇痛是一种干预和防止外周损伤冲动传向中枢的传递与传导而建立的一种镇痛方法，也叫防止中枢敏化〔1〕。目前，国内外的研究均认为超前镇痛并不特指在切皮前所给予的镇痛，而是指在术前、术中及手术结束时，采取措施减少有害刺激的传入所导致的外周和中枢敏化，来减轻疼痛〔2〕。尤其是对老年患者更有意义〔3〕。

1 手术对应激反应的影响

手术的应激反应产生一个不正常的代谢状态，特点是全面的动员机体，增加能量消耗和组织的损害，尤其是老年人的抗伤害和自我调节能力差，应激反应可使老年人的状态进一步恶化。在围术期的变量中，如禁食、麻醉、手术、疼痛、被动体位和出血等，都促进组织的分解代谢状态。疼痛本身至少起到代谢紊乱作用。通常术后疼痛与组织损伤的产物、炎症反应以及激活交感神经系统、下丘脑轴有关。所有这些因素都影响内分泌和代谢反应，导致器官功能紊乱，恢复期延长。当因疼痛而致的传入神经刺激自主神经系统和其他的反射作为应激反应的主要激活机制时，充分完善的阵痛将显著减少内分泌反应，减少应激反应和随之而来的器官功能紊乱〔4〕，减少并发症的发生〔5，6〕。

手术应激反应机制复杂，包括许多炎症介质的释放，细胞因子在其中发挥重要作用，有学者提出“细胞因子平衡”学说。应激反应引起某些细胞因子产生和释放过多，破坏了细胞因子的平衡。IL-6是最强的内源性启动全身炎症反应的细胞因子，与手术直接相关〔7〕。其增高的程度和持续时间与创伤程度相一致，尤其反应炎症反应的严重程度可作为术后转归的评估指标〔8〕。IL-10可以抑制IL-6的产生，还促进其他抗炎介质的释放，以保持细胞因子的平衡，来维持机体内环境稳定〔9〕。

2 术后疼痛诱导产生胰岛素抵抗

胰岛素抵抗是指胰岛素的外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织)对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常的生理效应。胰岛素抵抗伴随着各种应激等发生，疼痛是诱导胰岛素抵抗的一个足够的刺激，可以不伴有组织损害〔10〕。

术后胰岛素敏感指数的下降和手术大小呈正比，似乎是一个剂量反应依赖关系，是一独立的预测因素。术后胰岛素抵抗的产生可以部分的通过术后镇痛来预防。胰岛素影响许多组织器官的功能，从居中的代谢到组织的同化和分解代谢。它的同化功能帮助合成途径通过指导底物进入葡萄糖、蛋白质和脂质的合成;而它的抗同化功能是抑制糖原、蛋白质和脂肪的分解。胰岛素还作用于盐和水的代谢，影响中枢神经系统、心血管系统和产热。尽管胰岛素有这些功能，但它的主要目的是控制葡萄糖系统，刺激胰岛素敏感组织，摄取葡萄糖，抑制肝脏内源性葡萄糖的合成，将血糖调节在一个狭小的范围，这是一个至关重要的机体内环境稳定的变量因素〔11〕。胰岛素抵抗在上腹部手术后至少持续五天，大约1～3 w后正常，有报道组织活检使胰岛素敏感性减少13%，腹腔镜手术减少18%，全髋关节置换术减少30% ～40%，上腹部手术减少50% ～60%。目前的研究表明，术后胰岛素抵抗的程度有意义的联系与术后的恢复与住院天数。所以，加强完善的围术期镇痛对减少胰岛素抵抗促进葡萄糖的代谢是十分有意义的〔12〕。

3 超前镇痛对各器官功能的影响

3.1 减少肺部并发症 老年人呼吸中枢对缺氧和二氧化碳蓄积的敏感性降低，睡眠时周期性呼吸或呼吸暂停发生率增加，术后易发生呼吸道梗阻。术后肺部并发症的发生率与手术部位(上腹部和胸腔)手术、原来并存肺部疾病、肥胖、高龄和疼痛有关〔13〕。主要表现为呼吸浅快，咳嗽反射和深呼吸能力减弱，肺活量、用力肺活量和第一秒用力呼出流速下降，动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SpO2)降低，呈限制性通气障碍导致低血氧肺不张和肺炎，尤其对高龄病人，术后低氧血症促进了肺功能不全和心肌缺血的发生，甚至呼吸衰竭。硬膜外局麻药通过阻断脊髓反射弧，消除胸壁肌肉痉挛，增强胸壁的顺应性〔14〕。硬膜外局麻药镇痛与静脉镇痛相比，前者好于后者;就局麻药而言，罗哌卡因明显优于布比卡因。

3.2 减少心脏并发症 心血管疾病是导致外科手术病人围术期死亡的最常见原因。50%～60%的老年病人患有心血管疾病，心血管系统主要的改变是心输出量下降〔15〕。术后伤口疼痛和应激反应所引起的交感神经系统兴奋使病人增加术后心动过速和心肌缺血的发生率，从而增加心梗的危险。交感神经系统的过度兴奋引起血压升高，心率增快和心肌收缩力增强时心肌氧耗增加，另一方面，交感神经系统兴奋后引发的内源性儿茶酚胺释放增加，通过作用于α肾上腺素能受体，使冠脉和狭窄后血管收缩以及拮抗血管舒张药的效应，是心肌的氧供明显降低，从而导致心肌的氧供/需平衡失调〔16〕。因此，交感神经系统过度兴奋能一起心肌缺血的相关临床表现，如心绞痛、心律失常和心肌梗死面积扩大等改变。另外，围术期交感神经过度兴奋和应激反应所伴有的血液高凝状态可促使冠脉血栓的形成。硬膜外麻醉和镇痛对病人心脏转归的改善作用，也与其能够维持正常的凝血状态有关。因此，有效的镇痛尤其是硬膜外局麻药镇痛可减少交感神经对冠脉上的α肾上腺素能受体的兴奋作用，减少冠脉痉挛，增加局部心肌血流，减少心脏并发症的发生率。在一个高危病人手术的研究中，术后硬膜外镇痛降低了室性心动过速的发生率，心绞痛的发生率减少了30%〔17〕。在肺切除术后胸部硬膜外镇痛的研究中降低了室上性心动过速的发生率，可能由于局麻药抑制了交感神经和提高了心律失常的阈值。

3.3 减少血栓栓塞并发症 研究证实，较大的手术后，血液常呈高凝状态，这种血液高凝状态部分是由于急性疼痛和外科手术的应激反应导致。血液高凝状态不仅促使了心脏并发症的发生，而且与手术后血管阻塞和血栓栓塞并发症的形成密切相关。表现为纤维蛋白原、血小板活性和纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)升高〔18〕。研究证实硬膜外麻醉和镇痛能通过减弱交感神经反应和改善下肢的血流而减轻围术期血液高凝状态。硬膜外麻醉和腰麻使血小板聚集减少，血浆中局麻药使术后24小时PKI-1活性明显低于全麻，并抑制血栓素A2的信号转导而起到抗凝的作用，并通过减少蛋白质、红细胞和血小板聚集，而降低血液黏稠度，从而降低高凝状态，阻止血栓形成〔19〕。

在一个由髋部、前列腺、膝部和下肢血管手术术后应用硬膜外局麻药镇痛的随机实验中，应用静脉标绘图或碘纤维蛋白扫描方法，血栓栓塞的发生率为由未镇痛的62.0%降至28.7%。腹部手术由22.4%降至15.7%。在另一个胸部和腹部手术的研究中，术后硬膜外镇痛血栓栓塞发生率为1.3%，静脉镇痛为5.7%，不管有无术后镇痛，胸腹部手术和下腹部以下手术的血栓栓塞发生率时不同的。总之，硬膜外局麻药镇痛减少髋部、前列腺、膝部和下肢血管手术血栓栓塞发生率。对胸腹部手术影响不大，没有证据表明硬膜外镇痛能减少冠脉血栓形成。

3.4 减少麻痹性肠梗阻 术后肠麻痹、恶心呕吐是腹部手术临床常见问题。老年人的胃肠道功能通常保持正常的生理功能，一般认为伤害性刺激、内源性介质和交感神经系统在调节胃肠道功能中起重要作用，尤其是疼痛导致交感神经系统兴奋性增强，增加胃肠道的分泌和降低胃肠道并发症的危险因素〔20〕，术后麻痹性肠梗阻可持续几天〔21〕，受多种因素的影响，其主要机制是内脏反射活动受抑。硬膜外镇痛可能是如下机制：通过阻断伤害性刺激刺激传入神经;副交感传出神经相对兴奋性增强;减少术后阿片类药物用量;增加胃肠道血流量，促进胃肠运动功能恢复〔22〕。因此，允许早期经口营养，增强胃肠道的能动性。有研究表明，硬膜外镇痛使术后肠功能恢复可提前一天，但要注意对胃肠吻合的影响〔23〕。术后镇痛对老年人消化道功能的改善更有益。

3.5 减少认知功能障碍 术后认知障碍主要是谵妄和轻度神经性认知紊乱(POCD)。在接受心血管和非心脏手术的大型手术的老年病人中发生POCD并不少见〔24〕。主要表现为术后记忆力、精神集中能力等下降。故老年人的POCD备受关注，在一组研究中，老年人术后POCD发生率约为20%，大约有10%的病人可持续3个月。其发病机理还不十分清楚，可能是多因素所致，而非某种单一因素独立作用的结果，有手术的影响、麻醉的影响，如麻醉方法、麻醉前用药、麻醉后用药、麻醉的管理、术中、术后低氧血症，还有睡眠紊乱，阿片类及镇静及的使用以及病人的健康状态〔25〕。中枢神经系统可产生多种细胞因子，参与调节大脑的功能。高龄病人腹部大手术后，小剂量布比卡因证实促进了认知功能，但需控制其他因素，如伴随的治疗、睡眠障碍和早期活动。老年人POCD一旦发生，除病人独立生活能力下降外，对社会和家庭均造成负担，因此，预防其发生比治疗更有社会意义，加强对POCD发病的危险因素和相关因素的研究和积极地治疗方法，相应会明显减少POCD的发生。

4 老年患者术后镇痛的特点

老年人组织器官的受体数目和神经递质与这些受体亲和力下降，同时生理和自我调节能力下降，比如自主神经系统功能失调，体温调节能力减弱和认知功能减退可影响药物的反应。自主调节能力的减退，使得术后镇静药增加谵妄和躁动的风险。视觉模拟评分(VAS)被认为是评估急慢性疼痛程度的金标准，但老年人使用VAS存在很多困难，主要是与年龄相关的误差。目前，老年患者术后镇痛的治疗不尽如人意〔26〕，他们较年轻人有更多的夹杂症，生理和药理代谢的改变使药物的应用有其特殊性。各种术后镇痛治疗对老年患者不再是禁忌，但应进行评估治疗效果，监测不良反应，避免经验主义的疼痛治疗。

近年来，围术期镇痛发展很快，多模式的围术期镇痛是病人多模式康复的主要形式，新型镇痛药不断开发〔27〕。一个成功的多模式康复程序需要围术期治疗的改革，着重在医学模式的转变，不仅仅是传统的治疗方案的修订，还有围术期的病理生理，包括超前镇痛和心理因素对镇痛的作用，从而对改善术后病人的转归将产生积极的作用。

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R614

A

1005-9202(2012)17-3863-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.135

周春燕(1958-)，女，硕士生导师，主任医师，主要从事围手术期器官保护的研究。

朱虹燕(1986-)，女，硕士，医师，主要从事麻醉学研究。

〔2012-01-10收稿 2012-04-07修回〕

(编辑 徐 杰)