重型颅脑损伤死亡原因分析

黄军

重型颅脑损伤是颅脑外伤治疗的重点和难点，病死率达30% ～50%左右［1］。我院2009年1月～2010年12月共计收治121例重型颅脑损伤患者，死亡14例，死亡率11.6%。本文就其中14例死亡的原因进行分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组14例死亡病例中，男9例，女5例，年龄23～68岁，平均年龄42.7岁。致伤原因:车祸伤10例，打击伤2例，摔伤，坠落伤2例。伤后3 h内就诊的8例，3～6 h内就诊的4例，超过6 h的2例。

1.2 入院时情况 全组病例均在入院后1/3～6 h急诊入院，入院时都处于昏迷状态，GCS 3～5分者10例，GCS 6～8分者4例。入院时双侧瞳孔散大者3例，一侧瞳孔散大者4例，入院时血压和呼吸不稳定的4例。这14例患者入院时均行头颅CT检查其中颅内血肿，脑挫裂伤10例;原发性脑干损伤或弥漫性轴索伤4例。

1.3 治疗情况 9例手术治疗行去骨瓣减压+颅内血肿清除术，有2例术后再出血2次手术，余5例未手术经抢救无效后死亡。本组所有病例均在心电监护下予以补液、脱水、激素、抗感染、抗癫痫、预防应激性溃疡出血，神经营养药物等治疗。术前气管插管4例，术后气管切开5例。

1.4 治疗结果 本组死亡14例，患者中GCS 3～5分死亡10例，生存时间1/2 h～3 d，平均1.2 d;GCS 6～8分死亡4例，生存时间3～10 d，平均5.8 d。

2 讨论

对重型颅脑损伤诊断依据入院时GCS≤8分并结合CT和临床表现即可明确诊断，近年来国内外报道重型颅脑损伤死亡率高低不一，本组为11.6%。

2.1 死因 分析本组重型脑损伤死亡原因，主要有严重的颅脑损伤，严重的并发症，患者就诊时间晚，抢救不及时，治疗不恰当，术后护理不到位等等。

2.1.1 严重的颅脑损伤 严重颅内血肿及/或脑挫裂伤、继发性脑水肿、脑肿胀，使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成而导致死亡，这种死因是造成患者死亡的主要原因。本组多数患者为此原因，虽经积极抢救，早期大骨瓣减压，仍最后死亡。入院时GCS计分越低，ICP升得越高，则死亡率越高［2］。Choi等指出，患者伤后临床表现可反映出脑损伤的严重程度并与预后密切相关［3］。

2.1.2 严重的并发症 重型颅脑损伤经过合适的治疗，相当一部分可挽救生命或延长存活时间，但若出现严重的并发症，则死亡率大大升高。常见并发症有消化道出血，多器官功能衰竭，肺部感染，应激性高血糖，水、电解质紊乱等，并发症的发生可造成或加重颅脑的二次损伤，使病情恶化。本组出现上述并发症的有10例，达71.4%。

2.1.3 抢救不及时 主要是院前和术前耽搁时间过长，等到手术时患者已经失去最佳手术时间，形成脑疝或已到脑疝晚期。临床事实已证明，对于需要手术的颅脑伤者，施治的早晚，其预后差别悬殊。在医院开辟绿色通道十分重要，对于病情危重发展迅速而未致脑疝的或脑疝早期的患者及时进行术前准备，很快减压手术，使在有限的时间内完成救治，目前在我们这一级别的医院还有待改进，比如缩短受伤与手术各环节的衔接，加强急救训练，改进急救流程等。

2.1.4 治疗措施不恰当 (1)对那些有呼吸循环不好的患者早期没有呼吸循环支持，可加重原颅脑损伤。(2)手术骨瓣不够大，减压不充分。减压一般要标准大骨瓣，大骨瓣的含义是:骨窗应够大，够低，成人骨瓣约12 cm×10 cm，且须充分咬除蝶骨嵴。颞部低骨窗可缓冲脑膨出，并利于防止小脑幕切迹疝或该疝的回复。咬除蝶骨嵴可消除对侧裂静脉，大脑凸面静脉的压迫，促进血液回流，减轻脑膨出。骨瓣过小减压不充分，还可增加脑组织缺血后再灌注所致的脑膨出和脑嵌顿［4］。

总之，现有的医疗措施均不能改变原发性脑损伤，但及时、合理的治疗可以改变避免或减轻脑损伤的某些继发性病理改变［5］，因而早期诊断，早期治疗，预防并发症，合理治疗，规范我们的医疗措施等，将降低死亡率，改善预后。此外，对于无名氏患者除院方救治措施有效落实外，政府部门实施相应机制，给后期医疗提供保障，使死残率能够有效降低。

［1］ 王忠诚，赵元立.加强颅脑外伤临床基础研究，提倡规范化治疗［J］.中华神经外科杂志，2001，17(3):133.

［2］ 印 勇，吴玉萃，袁 坚，等.急性重型颅脑损伤死亡原因分析［J］.上海第二医科大学学报，2000，1:88.

［3］ Choi SC，Muizelar JP，Barnes TY，et al.Prediction tree for severely head-injured patients［J］.JNeurosurg，1991，75(2):251-252.

［4］ 黄民权，姚 一，江建东，等.额颞大骨瓣开颅治疗额颞部颅脑伤［J］.中华神经外科杂志，2001，17(3):185-187.

［5］ 易声禹.重型颅脑损伤救治几个关键问题的处理［J］.中华神经外科杂志，1999，15(1):3.