妊娠合并肺动脉高压的处理及麻醉研究进展

梁建文

肺动脉高压是我国临床常见疾病，其致残和致死率颇高，也是严重危害患者身心健康，增加社会医疗负担的重大疾病［1］。其中合并肺动脉高压的孕产妇的病死率更高，严重威胁孕妇和胎儿的生命安全，需引起临床医生高度重视。

1 肺动脉高压

肺动脉高压是各种原因引起的静息状态下右心导管测得的肺动脉平均压≥25mmHg (1mmHg =0.133kPa) 的一组临床病理生理综合征。肺动脉高压可以作为一种疾病而独立存在，更常见的是很多疾病进展到一定阶段的病理生理表现。由于肺血管重塑引起肺循环血流动力学改变，最终可导致右心衰竭，甚至死亡。肺动脉高压缺乏特异性的临床症状，患者早期可无自觉症状或仅出现原发疾病的临床表现，随肺动脉压力升高出现一些非特异性症状，如劳力性呼吸困难、乏力、腹胀、心绞痛、晕厥等。

2 妊娠、肺动脉高压的相互影响

肺动脉高压的程度取决于相关的心脏畸形，常见的引起继发性肺动脉高压的先天性心脏病包括： 主动脉狭窄、主肺动脉窗、房间隔缺损、完全性房室间隔缺损、动脉缩窄、扩张性心肌病、右室双出口、肥厚性心肌病、左房室瓣狭窄、动脉导管未闭、单心室、永存动脉干、室间隔缺损。其中与妊娠关系最为密切的为肺血管病变，如肺血栓栓塞症、羊水阻塞、胶原血管病等［1］。

随着对该类疾病的深入研究，逐渐认识到妊娠是肺动脉高压的可能相关因素［2］。妊娠23 ～34 周、分娩期、产后3d 是孕产妇血容量和血流动力学变化最为剧烈的时期。这段时期，如果孕产妇合并肺动脉高压，这些变化无疑将加重肺动脉高压所致右心功能不全，因此上述3 个阶段是妊娠合并肺动脉高压最易发生心衰、严重心律失常和猝死的危险时段。

3 妊娠合并肺动脉高压的处理

妊娠合并肺动脉高压的孕产妇死亡率高达30% ～50%，凡继发性肺动脉高压患者应于孕前积极治疗原发病； 无论原发还是继发，尤其重度者应属妊娠禁忌； 意外妊娠可在早孕期镇痛下终止。以上原则应作为宣教及孕前、孕期咨询的重要内容［3］。

低血容量与肺动脉高压致右心功能不全构成矛盾双方，容量监测及容量治疗均需将右心功能不全及肺动脉高压因素考虑在内。缩宫素有进一步升高肺动脉压力的作用，也需慎用。故此围产期、围手术期的多学科协作、监护与管理至关重要［4］。多普勒超声检查不适用于筛查轻度，无症状的肺高血压患者。超声心动图有助于疑似或确诊PH 的患者寻找病因，可作为早期评估肺动脉高压的一种可靠的无创检查方法［5］。坚持妊娠或者妊娠期才发现的肺动脉高压应根据原发病性质、心功能级别、肺动脉高压程度和妊娠周数综合分析，评估可否继续妊娠。在早孕及中孕期，使用对胎儿影响小的药物治疗，对于病情活动、有重要器官进行性损害的孕妇，应在积极控制病情的基础上终止妊娠。晚孕期胎肺成熟、或出现胎盘功能不全、胎儿窘迫或一周内无明显增长、脐血流S/D 值异常等其他并发症者应适时终止妊娠［6］。

在行剖宫产时可选用椎管内阻滞麻醉也可行全身麻醉，这要根据病人的具体情况。目前多倾向采用椎管内麻醉，因全麻插管会造成严重的应激反应，加重肺动脉高压。麻醉中要使病人避免情绪紧张，避免使用可增加肺动脉压的药物，如氯氨酮和笑气，充分吸氧保证氧合正常，避免发生高碳酸血症。凡在分娩前就开始使用的治疗药物，应在麻醉中和分娩后持续使用，以避免病情恶化。麻醉中仅适宜使用通过静脉和吸入给药的降低肺动脉压的药物。

4 小结

急性右心衰竭的常见病因有原发性肺动脉高压、肺栓塞性肺动脉高压、继发右心衰竭性肺动脉高压、先天性心脏病、艾森曼格综合征、爱博斯坦畸形(右房室瓣畸形下移) 、右心室发育畸形等。妊娠合并急性右心衰麻醉方式的决定因素是能否改善右心功能〔降低肺血管阻力指数(PVRI) 且不抑制心肌收缩力〕及能否防止室间隔偏移性低血压(取决于肺动脉压，肺动脉压越高，偏移越重，CO 下降越重)［1］。

硬膜外麻醉可降低全身血管阻力指数(SVRI) ，引起室间隔向左偏移，左心腔缩小，心搏指数降低，心搏出量减少，血压下降可给予缩血管物质如去甲肾上腺素增加SVRI，缓解上述反应。硬膜外麻醉对PVRI 无直接影响，但室间隔偏移性低血压所诱发的代酸可增加PVRI。全身麻醉选择合适药物不会影响SVRI，给予适当的潮气量、保持适度呼吸性碱中毒有利于降低PVRI，但正压通气可能增加PVRI。术中出现低血压首先应当明确病因。若由于胎儿产出后回心血量增加所致，建议在胎儿产出前预防性给予强心药物，推荐使用多巴酚丁胺，效果不佳可给予肾上腺素； 若由于羊水颗粒栓塞所致，需抗过敏治疗，可给予地塞米松，罂粟碱，吸入NO 或给予前列腺环素。其次为防止缺氧性肺血管收缩(HPV) 应吸氧并纠正呼酸与代酸。推荐术后回ICU 支持，由于术后48h 回心血量最多，可能加重心衰症状，建议术后至少在ICU 治疗3d［7］。

综上所述，产科医生要对孕妇仔细检查，在临床中不能只注意患者的心功能状态，还要充分关注患者有无肺动脉高压及低氧血症。

1 刘燕儒. 妊娠与肺动脉高压［J］. 中国妇产科临床杂志.2007，8(6) ： 406－407.

2 王艳虹. 妊娠合并肺动脉高压的诊断与治疗［J］. 中国医药导报，2009，6 (19) ： 197－198.

3 王米山，刘国莉，张学武. 妊娠合并混合性结缔组织病［J］. 实用妇产科杂志.2008，24 (7) ： 387－390.

4 任昀，叶蓉华，赵扬玉，等. 妊娠合并肺动脉高压18 例临床分析［J］. 实用妇产科杂志，2010，26 (8) ： 591－593.

5 宋梅，蔡后荣，刘开怀，等. 肺动脉高压的诊断和评估［J］. 国际呼吸杂志，2007，5： 379－382.

6 陈哲，刘国莉，梁梅英. 妊娠合并混合性结缔组织病一例并文献复习［J］. 中国妇产科临床杂志，2009，10 (5) ： 387－389.

7 石晓军，宋宁，付春玲. 妊娠合并肺动脉高压的诊治进展［J］.临床荟萃，2011，26 (15) ： 1371－1376.