CT 在肺结核诊断中的应用

黄天练

肺结核(pulmonary tuberculosis) 是由结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染病，占各器官结核病总数的80% ～90%。常见的病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞。临床上多呈慢性发病过程，常有低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咯血等症状，病程长、易反复发作、普遍易感为其典型特征。

全球现有结核患者约2000 万人，每年有近300 万人死于结核病，已超过艾滋病、疟疾及热带病死亡的总和。我国结核病患者约占世界的1/4，死亡高达25 万［1］，因此及时正规的诊断和治疗是控制结核死亡率的基本前提。临床常用X 胸片作为诊断的肺结核病的手段，但近年来医务人员发现X 胸片的成像原理以及技术上的局限性在肺结核的应用中逐渐成为瓶颈，在疾病诊断尤其是肺结核康复后的评价逐渐陷入困镜之中。目前，随着CT 的广泛应用和研究，逐渐替代X 胸片成为肺结核病诊断及评价的重要手段［2］。笔者将以肺结核的临床分型为纲，着重叙述CT 在肺结核诊断中的应用及个别疾病的鉴别。

1 原发性肺结核

1.1 大叶性结核性肺炎的典型CT 表现 肺段或肺叶是结核杆菌最常侵犯的地方，其中以下叶受侵最为多见。其在CT 显示致密影，边缘清楚、密度均匀。出现洞壁，或薄或厚，洞壁光滑且无特定规则，洞内常见液平线，则可推断有空洞或脓肿形成［3］。当出现急性支气管源性播散征时，可见大小不一、边缘模糊的致密结节［4］。

1.2 淋巴结肿大时CT 表现 此类型在肺结核同侧或对侧的纵隔淋巴结常受结核杆菌累及，多见于气管右侧淋巴结。如果进行增强扫描，呈环状增强(淋巴结直径＞2cm) 。有研究表明，原发性结核的临床诊断依据为结核性肺炎和淋巴结肿大同时出现和存在，这也是该病的典型诊断依据。其临床上还会表现有支气管狭窄，支气管内膜结核，孤立或多发结核瘤，粟粒性肺结核等。

2 血行播散型肺结核CT 表现

原发性肺结核患者若发生淋巴血源性播散，易引起粟粒性肺结核，该类患者约占患病人数的2% ～6%，而继发性肺结核则多发生在免疫力低下的患者身上。有研究发现，肺部常见病变多为干酪性肉芽肿。此外，在血管支气管鞘、肺泡壁和胸膜下间质内常存在中性粒细胞和坏死性碎屑。在邻近肺组织内，可以观察到纤维蛋白性物质和Ⅱ型上皮细胞的过度增生等。X 胸片中显示的弥漫性微结节常见于发病后的3 ～6 周，而多个微结节的叠加、胸片分辨率的限制对结节的大小、形态及特征的准确评估都存在一定的消极影响［5］。而临床发现直径1 ～2mm 的微结节，磨玻璃状影等常在CT 中可更早地显示出来，且微结节的大小、形态和分布上均较胸片更清晰敏感，从而对早期积极的诊断治疗具有极大帮助。

临床发现，粟粒性肺结核、尘肺及肺转移瘤影响学特征较为相似，为确保诊断的准确性，要对三者的CT 特征加以仔细鉴别，以免混淆。粟粒性肺转移瘤的微结节大小不一，其程度范围较大，但多较粟粒性肺结患者的要更大一些。而尘肺的微结节多位于胸膜下方及小叶中心，在CT 中也表现为大小程度不一，直径2 ～5mm 不等。其结节的特点是可以融合，从而引起肺气肿的发生。

3 继发性肺结核的典型CT 特征

继发性肺结核患者绝大多数是由静止的原发性肺结核的再活动而引起，少数病例则是因原有病灶上的外源性再度感染而引起［6］。其早期肺实质浸润是一种炎症，多由于对结核杆菌的过敏反应而致。常见的播散方式是支气管源性播散，是支气管受干酪性坏死侵犯后形成的。临床发现，继发性肺结核的典型CT 表现为纤维结节和空洞，其多发生于下叶背段及上叶的尖、后段等。此外，原发性肺结核在许多病例中还可见其残留的证据，有助于本病的正确诊断。

4 气管结核

气管结核约占肺结核患者的10% ～20%，其病因多为邻近肺和淋巴结病变的直接蔓延或经淋巴管和血液的播散，吸入性结核杆菌的种植等。从而导致该类患者的气管和大支气管被累及。临床上，支气管镜检查是对该病进行诊断的一种重要手段，而CT 在判断病变有无活动性的功效优于其他影像学方法。气管支气管结核的发生发展分为2 期： (1) 增生期 黏膜下单纯的出现红斑和水肿，此后形成结核结节； (2) 纤维期肉芽肿的大量出现导致黏膜及其下组织受到损害，支气管管壁也出现溃疡，之后的纤维化导致气管、支气管变窄。

研究表明，气管结核易对远段气管和主支气管进行侵害。其CT 表现多为： 气管、大支气管管壁及支气管周围软组织出现增厚现象，远端肺实质有段性不张、实变及空洞形成。可使支气管管腔呈不同程度的狭窄和阻塞。经过治疗，活动性病变可完全或几乎完全消失，但纤维性病变却未有相应改善［7］。

此外，还有一些CT 特征在胸片上却不易发现，需要医生仔细鉴别观察。如空洞、狭窄的支气管，远端支气管内黏液嵌塞而致的圆形、低密度囊肿状改变及结核愈合后在肺实质内形成瘢痕而致的不规则纤维带及小结节，为愈合的结核病灶。

5 纵隔结核

CT 对于纵隔结核的诊断除了了解病变范围和分布外，还可明确其活动性如何。

纵隔结核的CT 表现主要是淋巴结肿大，活动性纵隔结核患者的淋巴结比非活动性者的大，两者直径分别为2.8 cm 和2.1 cm。增强CT 扫描中，85% ～100%活动性者的淋巴结边缘出现明显环状增强的CT 值(101 ～157 HU) ，在中央区出现密度较低的CT 值(40 ～50 HU) ，当有液化发生时其CT 值更低，增强壁的厚度不均匀，由于一些肿大淋巴结中央为多灶性低密度区，故其表现为分隔状［8］。

病理实验证实，中央低密度区为不同程度的干酪样坏死和液化坏死区，边缘为富有血管的肉芽组织，一些肿大的淋巴结边缘模糊，提示病变部位有淋巴结向外蔓延； 51%的病人肺内有活动性或陈旧性结核灶。淋巴结的环状增强有助于本病同其他原因(如淋巴瘤、结节病、转移瘤等) 而致的纵隔淋巴结肿大相鉴别。非活动性病灶在增强扫描时呈均匀分布，无边缘增强或中央低密度的表现； 83%的淋巴结内发生钙化，67%有陈旧性结核灶。抗结核治疗对于活动性纵隔淋巴结炎效果好，3 个月内可缩小，1 年后消失，并且不残留痕迹。少数病人肿大的淋巴结呈致密或钙化表现，此种情况对抗结核药物反应不佳。

本病应与结节病、胸腺瘤、转移瘤、恶性淋巴瘤、恶性畸胎瘤、胸腺癌等鉴别。CT 并不能将其准确区分，如纵隔肿块在磁共振成像(MRI) 的T1 加权像 (T1WI) 和T2 加权像(T2WI) 上均呈低信号强度而考虑为炎性肿块时，应同时考虑结核性纵隔淋巴结的可能。

6 心包结核

心包后囊与纵隔淋巴结关系密切，所以结核性淋巴结破裂经常会导致心包结核的形成。此种情况发生时，行CT 检查时发现肿大的淋巴结、增厚的心包，心包积液可有可无。另外，粟粒性肺结核也能导致心包结核，且常伴有心包积液出现。而在慢性心包结核中，心包厚度可达3 cm 以上而不一定伴有心包积液，其他病可有上腔静脉的扩张和脏层心包的钙化，后者可表现为斑点、大片状不一等症状，位置多在房室间沟、心室间沟及心脏十字房室交叉处。

7 胸膜结核

临床研究资料显示，10%新感染肺结核病人会伴有胸膜积液的发生，此时需要进行病理性检查才能发现肺部的病灶。单用胸片检查就会耽误疾病的诊断和治疗。急性结核性胸膜积液中除胸腔积液以外的肺实质内空洞(包括胸膜下空洞) 可通过CT 发现。CT 可显示出肺内浸润性病灶、空洞与胸腔的相交位置以及纵隔淋巴结肿大。正常的胸膜形态是薄而规则的，在慢性结核性脓胸中胸膜常包裹积液，并伴有钙化和增厚，胸膜外脂肪层增厚、密度增高。

8 胸壁结核

胸壁骨骼，尤其是肋骨是胸壁结核的多发位置。有研究发现，肺或胸膜结核的直接侵犯，患者身体上的远处病变经血液播散都容易引起胸壁结核的发生。病理表现虽然不会发生骨破坏，但以胸膜外胸壁脓肿较为常见。

总之，早期结合CT 扫描，联合鉴别诊断要点，准确诊断疾病及制定合理的治疗计划，对于提高肺结核的控制率极为重要。如此将使患者生活质量大大提高，尽早摆脱肺结核的困扰。

1 徐蓉娟. 内科学［M］. 北京： 中国中医药出版社，2008： 5.

2 姜翠华. CT 检查在肺结核病诊断及转归中的价值［J］. 中国民族民间医药，2009，18 (5) ： 90.

3 赵双全. 空洞性肺疾病的CT 诊断［D］ . 暨南大学，2009，12(5) ： 768－770.

4 饶新民. 螺旋CT 检查在空洞型肺结核中的应用价值［J］. 重庆医学，2011，40 (11) ： 1063－1064.

5 詹志明，张世斌，熊琪，等. 老年肺结核的螺旋CT 表现［J］.吉林医学，2009，30 (15) ： 1690.

6 陈家忠，陈孝谦. 继发性肺结核CT 诊断分析［J］. 中国中医药现代远程教育，2011，9 (2) ： 125－126.

7 李丰才. 支气管内膜结核的CT 诊断价值［J］. 实用医技杂志，2011，18 (8) ： 822－823.

8 潘纪戍. 成人胸部结核的CT 诊断［J］. 中华放射学杂志，2000，34 (9) ： 583－587.